半夏泻心汤，辨治慢性萎缩性胃炎伴癌前病变

慢性萎缩性胃炎(CAG)是癌前疾病,属于消化系统疑难病范畴,其反复发作的胃脘胀满、胃脘痛等症状,使患者的生活质量显著降低,虽短时间内并不能危及患者生命,但具有癌变的风险。

近年来,CAG 的发病率正逐年升高 [1] ,而其治疗仍缺乏特效药物,长期不加干预或干预不当,会使 CAG 由黏膜萎缩发展为黏膜的癌前病变,即肠上皮化生、异型增生,最终有癌变的可能 [2] 。

因而 CAG的早期诊断、早期治疗对降低胃癌发病率很有必要,尤其是当 CAG 伴癌前病变时,更需要引起足够的重视。

而中医药在 CAG 伴癌前病变的治疗中有着显著的优势 [3鄄4] ,甚至可以减缓癌变进展。

临床实践发现,针对 CAG 的中药治疗,以半夏泻心汤为基础方并进行加减用药,可以有效的改善 CAG伴癌前病变患者的症状,长期用药可以减缓其进展,甚至逆转病程。

据此,笔者根据临床经验,以半夏泻心汤为基础方治疗 CAG 伴癌前病变,相关理论阐述及用药分析如下。

1慢性萎缩性胃炎伴癌前病变的基本病机

CAG 伴癌前病变临床症状谱虽然很广,但以胃脘胀满、胃脘痛最为常见,应属中医“胃痞冶“胃痛冶“痞满冶等范畴,病位在胃,与脾、肝关系密切。 

《灵枢·营卫生会》:“故水谷者,常并居于胃中,成糟粕,而俱下于大肠。”

《素问·经脉别论有云:“饮入于胃,游溢精气,上输于脾,脾气散精,上归于肺,通调水道,下输膀胱。”

脾与胃居于中焦,胃主受纳腐熟水谷,其精微经脾运化,转输津液以达全身,其糟粕经胃下传,借大肠传导功能以排出体外。 

故胃以降为顺,脾以升为和。肝为木脏,性喜条达,主疏泄,条畅气机。 

叶天士在《临证指南医案》中指出了肝胃之间的联系“醒胃必先制肝冶“培土必先制木冶“通补阳明,开泄厥阴冶“制肝木,抑胃土冶。 

肝气疏泄不及,则土失木疏,气壅而滞,导致脾气难升,胃气不降;

肝气疏泄太过,横逆犯胃而致肝胃不和,胃气随升发之肝气而上逆,故肝失疏泄必将影响脾胃升降功能。 

脾胃升降相因、纳运协调,则脾胃健运,生化有源,诸病不生;脾胃升降失职,升清降浊功能失调,“清气在下,则生飧泄,浊气在上,则生 胀冶,因而常出现胃痞、痞满等症状。阴阳是事物两对立面的属性。阴主静,阳主动,人体“阴平阳秘”,则“精神乃治冶“阴阳离绝冶,则“精气乃绝冶。

《素问·异法方宜论》对痞满的病机做出概括:“脏寒生满病。”

《诸病源候论》则提出:“诸否者,营卫不和,阴阳隔绝,脏腑否塞而不宣,故谓之否（痞）。”

《景岳全书·心腹痛》指出胃脘痛的寒热病机:“胃脘痛证……因寒者常居八九,因热者十惟一二……盖寒则凝滞,凝滞则气逆,气逆则痛胀由生。”

《证治汇补·心痛》:“服寒药过多,致脾胃虚弱,胃脘作痛。”

寒为阴,热为阳,因而无论胃痞、痞满或胃脘痛,其病机总不外乎脾胃阴阳失调。综合以上对脾胃病机变化的理论阐述,笔者认为,CAG伴癌前病变的基本病机是气机升降失常,脾胃阴阳失调。

2 半夏泻心汤与慢性萎缩性胃炎伴癌前病变方证相应

半夏泻心汤方出自于张仲景《伤寒论》第 149 条:

“但满不痛者,此为痞,柴胡不中与之,宜半夏泻心汤。”

以及《金匮要略·呕吐哕下利病脉证治第十七》:“呕而肠鸣,心下痞者,半夏泻心汤主之。”

由仲景对半夏泻心汤的阐述可知,该方可以治疗由于伤寒误治之后产生的变证,临床表现为胃痞、呕吐、肠鸣、下利等脾胃升降失常的症状。

半夏泻心汤方中以半夏、黄芩、黄连、干姜为主药,半夏味辛能散能行,可开痞结之气,黄芩、黄连味苦能泄能燥,可降上逆之气,干姜辛温能通,可散凝滞之寒邪。

而其辅药人参、甘草、大枣,甘温补中,使正复邪去,助中焦脾胃恢复升清降浊的功能。

同时,本方半夏、干姜为辛温药,黄芩、黄连为苦寒药,辛温与苦寒并用,祛邪与扶正同行,意在调节脾胃阴阳平衡,使之达到阴平阳秘的状态。

而 CAG 伴癌前病变的基本病机是气机升降失常,脾胃阴阳失调,与半夏泻心汤方证对应,因而半夏泻心汤可以作为治疗 CAG 伴癌前病变的基础方。

此外,临床研究也证实,半夏泻心汤治疗 CAG 疗效显著。

如以半夏泻心汤为主方的胃康宁颗粒在治疗 CAG 的40例观察中,无论在临床症状、胃镜下表现还是病理分级上,均有明显改善 [5、6] 。

杨晋翔等 [7] 对半夏泻心汤加减方治疗CAG 的临床疗效进行了系统评价,结果表明,半夏泻心汤加减方在 CAG 的临床和内镜疗效方面优于对照组。

3、临床加减的主要依据

半夏泻心汤作为 CAG 伴癌前病变的基础方,在具体遣方用药时,不可仅用原方治疗,尚需根据 CAG 伴癌前病变患者的病机特点,进行加减用药。

临床中常发现 CAG 伴癌前病变患者常有肝气郁结、湿浊阻滞、气滞血瘀、先天禀赋薄弱、后天久劳伤正的表现,可凝练为“郁冶 “滞冶 “瘀冶 “虚冶“劳冶五种病机变化,临床个体化论治时,可依此加减用药。

现就此五种病机变化如何指导临床加减用药进行阐述。

3. 1 郁

郁,指气郁,为情志抑郁的表现。有研究表明,CAG 患者中抑郁症状高度流行 [8] ,长期抑郁可以引起胃肠道炎症 [9] ,因此抑郁是 CAG 发生的危险因素。

临床常见心情抑郁、情绪不宁、胁肋胀痛等症状。《素问·举痛论》:“思则心有所存,神有所归,正气留而不行,故气结矣。”

《灵枢·本神》言:“愁忧者,气闭塞而不行。”

所以,气郁对人体最直接的影响就是影响气机正常运行,使其留着阻滞,而发痞满。为此,情志抑郁者,可加入花类药以调畅气机。

花类药质轻而上浮,辛散而不耗气,可预防损伤脾胃之弊。常用中药有玫瑰花、绿萼梅、合欢花、八月札等。

玫瑰花性温,味辛、微苦,有疏肝解郁,活血止痛之效;

绿萼梅性偏凉,味微酸涩,可疏肝解郁,和中化痰;

合欢花性平,味甘,可解郁安神;

八月札性寒,味甘,有疏肝理气,活血祛瘀之效。

临床实践中发现,玫瑰花、绿萼梅疏肝解郁功效最为卓著,而玫瑰花性温,绿萼梅偏凉,温可通行,故玫瑰花更常用于行气解郁,最大剂量可用至 30 g,临床每获良效。

3. 2 滞

滞,为黏滞之义,是湿浊的特征表现。

《素问·阴阳应象大论》有:“中央生湿,湿生土,土生甘,甘生脾。”

《素问·奇病论》云:“此人必数食甘美而多肥,肥者令内热,甘者令中满。”

指出湿浊阻滞中焦,进而引起痞满症状。

另外,《兰室秘藏·中满腹胀》提及:“或多食寒凉,及脾胃久虚之人,胃中寒则胀满,或脏寒生满病。”

“亦有膏粱之人,湿热郁于内而成胀满者。”

说明无论寒、热,与湿相合,则均可导致痞满。

寒湿阻遏气机,阳气不布,胃腑失于温煦,阳气无以散寒、化湿,终致寒邪凝滞,湿浊壅阻,而易发生肠化、异型增生等增生性病变;

湿热阻滞中焦,热蒸肉腐,致使胃脘黏膜糜烂,促进 CAG 的进展。

因此湿浊阻滞是损伤胃脘,引起 CAG伴癌变的重要因素。

所以,湿邪阻滞者,加藿香、佩兰芳香化湿;

效果不明显时,再加炒白术、炒苍术健脾燥湿,茯苓利湿健脾,黄芪益气升清。

湿热偏盛者,加大黄泻热散痞;

寒湿偏盛者,加晚蚕砂温胃化浊,炮附子温阳散寒。

《素问·至真要大论》:“诸湿肿满,皆属于脾。”

脾虚生湿,湿碍脾运,治疗上需要健脾、利湿同步进行。

因此可以认为,对于内生湿浊,治湿不健脾,非其治也。

3. 3 瘀

CAG 伴癌前病变为慢性迁延性疾病,一旦患病,临床难以治愈,久而久之,甚至进展为胃癌。

叶天士有“久病入络冶之说,病久而不愈,传于络脉血分,络脉瘀阻而发为瘀血。

《金匮要略》中提到:“夫病痼疾,加以卒病。痼疾即指慢性难治性疾病,即“久病”。

《灵枢·寿夭刚柔》:“久痹不去身者,视其血络,尽出其血。”

《灵枢·百病始生》:“是故虚邪之中人也……留而不去,则传舍于络脉……留而不去,则传舍于经……留着于脉,稽留而不去,息而成积。或着孙脉,若着络脉。”

这即是 CAG 伴癌前病变发病日久而致胃络瘀阻的机理。

胃络瘀滞不通,故常见痞满、疼痛等症。

胃络受阻,则气血不能荣养胃脘,黏膜萎缩,甚至出现肠化、异型增生等类似癥瘕积聚的表现。

临床在治疗血瘀证明显的 CAG 伴癌前病变时,常以基础方加用郁金、桃仁、丹参、红花以行气活血,或用九香虫、地龙等药取其虫蚁搜剔络脉之效;

或血瘀证不明显时,亦需考虑久病入络,治疗时必稍加活血药,如丹参、红花、桃仁等。

然而,临床运用活血通络药物时,常发现虫蚁类活血药逐瘀效力太强,易损伤脾胃或消耗元气,而产生邪去正虚之弊,因此为防止耗伤正气,虫蚁类药物用量宜轻,并适当加入一些健脾益气的药物,如太子参、炒白术、炒苍术之类。

3. 4 虚

虚,这里特指先天禀赋不足。

CAG 伴癌前病变临床常见虚实夹杂证候,虚损为其中病机转化的关键因素。

现代医学研究也表明,免疫力低下的 CAG 伴癌前病变患者,更容易诱发癌变。

患者若先天元气不充,则脾胃无所濡养,气血化源不足,脏腑精气不充,胃腑功能薄弱,不能耐受饮食不节、六淫、七情等邪气的侵袭,故而胃腑发生病变。

临床上脾胃虚弱证是 CAG 伴癌前病变的常见证型,故常配伍健脾药,如炒谷芽、炒麦芽、炒白术、炒苍术,总以 30 g 为起始量,重在扶助脾气,恢复其健运之职。

脾胃虚弱常伴有食积,可加入鸡内金、焦三仙以消食、化积、健脾。

总之,脾虚证临证加减时,以健脾消积为原则,恢复脾胃升降、纳运功能。另外,需要注意的是,健脾药常用上述“动冶药,即补虚不碍中焦运化,以动中求补,方能健脾而恢复升清降浊的功用。

3. 5 劳

劳,指后天久劳伤正,包括劳力、劳心、房室劳。

劳与虚不同,劳重点阐述的是后天生活方式中的“生病起于过用冶,虚为先天不足所致。

现代人的劳主要包含劳力、劳心和房室劳三方面。《素问·举痛论》说:“劳则气耗。”

故劳力常损伤元气,亦致脾胃受损。

劳心者,思虑过多。因思虑伤脾,思则气结,故多有脾气受损,气机郁而不行的临床表现,以胃脘痞闷为常见。

另外,由于现代人“以酒为浆,以妄为常,醉以入房,以欲竭其精,以耗散其真,不知持满,不时御神,务快其心,逆于生乐,起居无节冶,久而久之,则肾精不足,此为房室劳。

《素问·通评虚实论》“精气夺则虚冶,故肾精不足,导致脏腑、气血、阴阳俱损。脾胃虚弱,故痰湿内生;气虚血瘀,痰瘀互结而胃络受阻,导致胃痞或胃脘痛。

由于脾为后天之本,故在治疗用药时,无论劳心、劳力,还是房室劳,均需以脾胃为调治重点,以半夏泻心汤为基础方,脾气不足者,加苍术、白术;

肾阳虚偏盛者,则加四神丸;胃阴不足者则加沙参麦冬汤;

肝阴不足难以入眠者,则加酸枣仁,且酸枣仁常大剂量使用,达 60 g;

血虚者,加当归、黄芪以补气生血。

劳耗日久,则易致浊邪深入,邪气阻络,故在补虚的基础上需要稍稍添加化痰、祛湿、活血、行气之药。

4 验案举隅

患者,女,59 岁,以胃脘痞满 10 年余，于 2016 年 10 月6 日来诊。

患者自诉 10 余年前因进食后感胃脘痞满,自服枳术宽中胶囊后缓解,此后间断发作,昨日胃脘痞满又作,服用枳术宽中胶囊后无效,遂来门诊就诊。

门诊予胃镜检查提示:

慢性萎缩性胃炎。

病理提示:轻度肠化。

刻下症:患者胃脘痞满不适,无腹痛,无呃逆,无恶心呕吐,无胸闷心慌,无头痛头晕,无口干口苦,无眼干耳鸣,自汗出,纳差,小便可,大便不畅,眠差,近期体重未见明显下降。

舌诊:舌质红,有齿痕,苔白。

脉诊:脉细。

由患者主诉胃脘痞满,以及纳差及舌脉情况,可以判定患者为中医胃痞病,脾胃虚弱证;西医诊断:慢性萎缩性胃炎伴轻度肠化。

追问患者平素饮食情况,自诉由于工作原因,不按时就餐,三餐无规律,或饥或饱,饮食过快。

患者脾胃素虚,又因饮食不节,损伤脾胃,故见痞满,属加减用药中中医病机变化之虚的范畴,故治以辛开苦降,健脾益气,以半夏泻心汤为主方,加入健脾之药。

处方:

清半夏 10 g、黄芩10 g、黄连8 g、干姜10 g、太子参30 g、黄芪30 g、炒酸枣仁 30 g、炒谷芽 30 g、炒麦芽 30 g、生姜 6 片,大枣 3 枚,6 剂,水煎服。

嘱患者饮食不宜过快、过饱,三餐定时,禁食生冷辛辣油腻刺激之品,保持心平气和。

2016 年 10 月 15 日二诊:患者自诉失眠情况未改善,痞满减轻,食欲仍差。前方加炒枣仁至 60 g,炒苍术、炒白术各30 g,12 剂,水煎服。

2016 年10 月28 日三诊:患者失眠情况好转,食欲可,痞满症状几无,前方不变,继续服用 12 剂。继续嘱咐其注意饮食习惯。

后患者未再复诊,随访患者胃脘痞满未再发作。

按

CAG 伴癌前病变是慢性难治性疾病,现代医学并无特效药物,只能对症治疗或消除危险因素。临床上患者反映症状难以控制,反复发作。因此,剖析本病的病机,以辛开苦降为基本大法,从虚致病角度,在半夏泻心汤基础上加入健运脾气的药物,方证对应,故能取得良好效果,有效控制症状。

此外,郁、滞、瘀、虚、劳为现代人先天与后天因素共同作用引起的病机变化,是现代人的通病,这 5 种病机变化,不仅仅存在于 CAG 伴癌前病变中,也常见于其他慢性疾病,如癌症等,可供临床治疗参考。

来源：胃肠病，环球中医药 2019 年 2 月第 12 卷第 2 期，因篇幅问题，参考文献略去。