继发性骨肿瘤的治疗及康复

作者：范寅泰  北京安定医院

继发性骨肿瘤（又称骨转移瘤）指原发肿瘤（如肺癌、乳腺癌、前列腺癌）通过血行、淋巴或直接蔓延转移至骨骼，是晚期癌症患者的常见并发症。其治疗以缓解疼痛、预防骨折、维持功能及延长生存期为目标，需整合肿瘤学、骨科、康复医学及姑息治疗多学科资源。以下从综合治疗到康复管理展开系统阐述。

一、继发性骨肿瘤的评估与分型

1. 转移途径与常见原发灶

◦ 血行转移：肺癌、乳腺癌、肾癌等经血循环播散至红骨髓丰富的中轴骨（脊柱、骨盆、肋骨）；

◦ 淋巴转移：前列腺癌常沿椎旁淋巴系统侵犯腰椎；

◦ 直接蔓延：盆腔肿瘤（如直肠癌）侵犯骶骨。

2. 临床评估要点

◦ 影像学检查：

◦ 全身骨扫描（ECT）：筛查早期骨转移热点；

◦ MRI/CT：明确肿瘤位置、骨质破坏程度及神经压迫；

◦ PET-CT：评估肿瘤代谢活性与全身转移负荷。

◦ 病理诊断：穿刺活检明确转移瘤类型，指导靶向治疗（如HER2阳性乳腺癌骨转移）。

◦ 预后分层：根据原发肿瘤类型、骨转移数目、合并症（如贫血、高钙血症）评估生存期。

二、治疗策略：以症状控制为核心

1. 全身系统治疗

◦ 化疗：对化疗敏感的原发肿瘤（如小细胞肺癌、卵巢癌）可缩小骨转移灶；

◦ 靶向治疗：

◦ 针对驱动基因突变（如EGFR突变型肺癌骨转移使用奥希替尼）；

◦ 骨靶向药物：地舒单抗（Denosumab）抑制破骨细胞活性，减少骨相关事件（SREs）；

◦ 内分泌治疗：适用于激素受体阳性乳腺癌、前列腺癌，通过阻断激素轴抑制肿瘤生长。

2. 局部干预措施

◦ 放疗：

◦ 外照射：缓解疼痛，降低骨折风险，常用单次大剂量（8Gy）或分次照射；

◦ 放射性核素治疗：如锶-89、钐-153，缓解广泛骨转移疼痛。

◦ 微创手术：

◦ 经皮椎体成形术（PVP）/后凸成形术（PKP）：注入骨水泥稳定压缩骨折椎体，快速止痛；

◦ 射频消融（RFA）：通过高温灭活肿瘤，适用于孤立性骨转移灶。

3. 骨科手术治疗

◦ 预防性固定：长骨转移灶直径＞50%骨皮质破坏或预计生存期＞3个月者，行髓内钉或钢板固定；

◦ 减压与重建术：脊柱转移压迫神经时行椎板切除减压+内固定（如椎弓根螺钉），联合骨水泥填充；

◦ 截肢术：仅用于肢体肿瘤破溃、严重感染或无法控制的疼痛。

三、康复管理：功能维持与生活质量提升

1. 疼痛控制与物理治疗

◦ 多模式镇痛：

◦ 药物：阿片类（如羟考酮）联合非甾体抗炎药（NSAIDs），注意便秘等副作用；

◦ 介入：神经阻滞（如腰交感神经阻滞）缓解顽固性疼痛。

◦ 物理干预：

◦ 热敷、超声波减轻局部炎症；

◦ 经皮神经电刺激（TENS）改善神经病理性疼痛。

2. 运动与功能训练

◦ 个体化方案：

◦ 低强度有氧运动（如散步、水中运动）增强心肺功能；

◦ 抗阻训练（弹力带、哑铃）维持肌肉力量，但需避免负重过大；

◦ 平衡训练（单腿站立、平衡垫）预防跌倒。

◦ 辅助器具：

◦ 脊柱转移患者使用胸腰骶支具（TLSO）减轻椎体压力；

◦ 下肢骨折术后佩戴拐杖或助行器过渡。

3. 心理与营养支持

◦ 心理干预：通过认知行为疗法（CBT）缓解焦虑，正念训练改善情绪；

◦ 营养补充：高钙、高蛋白饮食预防骨质疏松，维生素D促进钙吸收；严重贫血者补充铁剂或促红细胞生成素。

四、并发症防治与姑息照护

1. 骨相关事件（SREs）管理

◦ 高钙血症：补液、双膦酸盐（如唑来膦酸）促进钙排泄；

◦ 病理性骨折：优先手术固定，术后结合放疗防止再发。

2. 终末期支持

◦ 姑息放疗缓解疼痛，减少住院频次；

◦ 安宁疗护团队介入，关注患者尊严与家庭心理支持。

五、预后与随访

1. 预后影响因素

◦ 原发肿瘤类型（乳腺癌、前列腺癌骨转移生存期较长）；

◦ 转移灶数目（寡转移 vs. 广泛转移）；

◦ 体能状态（ECOG评分）及合并症。

2. 随访策略

◦ 每1-3个月评估疼痛、功能及治疗副作用；

◦ 影像学复查（MRI/CT）监测肿瘤进展，调整治疗方案。

结语

继发性骨肿瘤的治疗需突破“癌症晚期=放弃治疗”的误区，通过多学科协作实现“延长生命”与“改善生活质量”的双重目标。从全身抗肿瘤治疗到局部微创干预，再到全程康复支持，个体化方案的制定需兼顾患者预期寿命、体能状态及治疗意愿。随着靶向药物、免疫治疗及精准放疗技术的进步，骨转移瘤的治疗正从“姑息”走向“慢病化管理”，为患者带来更多生存希望。