社区医疗在缺血性卒中合并脂代谢异常长期管理中的作用

作者：葛常祝   延庆区儒林社区卫生服务中心

缺血性卒中合并脂代谢异常的管理是一场“持久战”，其主战场在社区和家庭。大型医院主要负责急性期救治和复杂方案制定，而患者出院后长期的病情监测、生活方式督导、用药依从性管理和常规随访，主要依赖于社区医疗体系。强化社区医疗的作用，建立畅通的医院-社区双向转诊机制，是实现卒中患者全程化、连续性管理的基石。

社区医疗在长期管理中扮演着执行者、监测者、教育者和管理者的综合角色。其具体作用体现在：1. 连续性病情监测与常规随访：社区医生或全科医生是患者最便捷、最常接触的医疗资源。他们负责定期（如每3-6个月）为患者测量血压、进行体格检查、开具常规的血脂、肝功能、血糖等化验单，监测危险因素控制情况。这种就近、频繁的监测能及时发现异常波动。2. 基本药物治疗方案的执行与调整：对于病情稳定、治疗方案明确的患者，社区医生可负责开具长期的降脂、降压、降糖等处方，并根据专科医生制定的方案和目标，在允许的范围内进行微调（如根据血压值微调降压药剂量）。3. 强化生活方式干预：社区医疗更贴近患者的日常生活，能提供更具持续性和个体化的生活方式指导。社区医生、护士或健康管理师可以定期随访，了解患者的饮食、运动、吸烟、饮酒情况，给予针对性的建议和督促，并组织健康讲座、病友小组活动，形成支持性环境。4. 用药依从性管理与教育：通过定期随访，社区医护人员可以反复向患者强调长期服药的重要性，评估其依从性，探究依从性差的原因（如担心副作用、经济困难、遗忘等），并协助解决。5. 健康档案建立与动态管理：为辖区内的卒中患者建立电子健康档案，完整记录历次随访数据，便于动态观察趋势，实现个体化动态管理。

建立有效的医院-社区联动模式是发挥社区作用的关键。理想的模式是：患者在医院（卒中中心）完成急性期治疗和二级预防方案的初始制定后，建立一份详细的“出院小结”和“长期管理计划”，并通过信息平台共享给对应的社区卫生服务中心。社区医生据此进行接管和随访。同时，建立畅通的双向转诊通道：当患者在社区管理期间出现病情变化（如新发症状、血脂血压持续不达标、出现药物不良反应等），社区医生能迅速将患者转回专科医院；当患者在专科医院调整方案后病情稳定，又可转回社区进行常规管理。这种“小病在社区，大病到医院，康复回社区”的分级诊疗模式，能优化医疗资源配置，减轻大医院压力，也方便了患者。

然而，目前社区医疗作用的充分发挥还面临一些挑战，如社区医生的卒中管理专业知识可能需进一步培训、药物目录可能受限、信息化互联互通程度有待提高等。这就需要加强专科对社区的支撑，如定期组织培训、制定社区管理路径指南、建立远程会诊或咨询渠道。

总之，社区医疗是缺血性卒中合并脂代谢异常长期管理的基石和主阵地。通过强化社区医疗的监测、管理、教育和支持功能，并构建畅通高效的医院-社区一体化管理模式，才能将卒中的二级预防措施真正落实到患者的日常生活中，确保治疗的长期性和连续性，最终有效控制风险，减少复发，改善患者的长期生活质量和预后。