诊疗慢性疼痛

作者：王晓梅 北京市通州区玉桥街道玉桥社区卫生服务站

1974年5月，约翰·J·博尼卡创建国际疼痛学会。博尼卡写出了《疼痛管理》一书，被后人誉为“疼痛圣经”。书中提到了用神经阻滞缓解慢性疼痛的新方法，还提出了建立“疼痛门诊”的倡议，他所表达的是对患者的疼痛的关切，而不仅仅止步于治病，这颠覆了当时的医学宗旨。
1995年，美国疼痛学会主席詹姆斯·坎贝尔提出，将疼痛列为继血压、呼吸、脉搏、体温之后的“第五大生命体征”。
诊断学指出：疼痛分类方式很多，常见有病因、病程、疼痛程度、解剖部位等方式。疼痛又分为伤害感受性疼痛和神经病理性疼痛。伤害感受性疼痛：内脏痛跟躯体痛。内脏痛包括胰腺炎、膀胱痛、非心源性胸痛、腹痛综合征。躯体痛有包括：骨关节炎、类风湿性关节炎、纤维肌痛、肿瘤骨转移疼痛。神经病理性疼痛包括; 糖尿病神经病变、带状疱疹后神经痛 、神经根病。
神经病理性疼痛（NP）的定义：1994年国际疼痛学会（IASP）定义：由神经系统的原发损害或功能障碍所引发或导致的疼痛。2008年国际疼痛学会（IASP）的定义：由躯体感觉系统的损害或疾病导致的疼痛。交感相关性疼痛如复杂性区域疼痛综合征 I 型（CRPS-I）、纤维肌痛症（FMS）、内脏痛等，按新定义不属于神经病理性疼痛范畴， 在临床上仍然参照神经病理性疼痛来治疗。新定义发生了如下重要变化：①用“损害”或“疾病”取代了“功能障碍”。②用“躯体感觉系统”取代了“神经系统”，使其定位更加明确。
NeP的疼痛特点：临床表现复杂多样，包括痛觉超敏、痛觉过敏和自发性疼痛，疼痛部位与其受损区域一致，病程长，多数超过3个月。
和其他慢性疼痛患者相比，NeP患者伴随睡眠障碍、焦虑和抑郁的比例更高。
来自2010年西欧5个国家包括英国、法国、西班牙、德国、意大利的国际健康调查（ NHWS ）的数据，在过去1个月内经历疼痛的患者中，将认为疼痛为NeP和认为疼痛为其他慢性疼痛而非NeP的患者相比较。发病率逐年增加，法国和英国调查显示神经病理性疼痛患病率为7-8％。
NeP的疼痛性质：麻木样痛、牵扯样痛、膨胀样痛、撕裂样痛、感觉异常、重压性痛。感觉异常:可有感觉异常、感觉迟钝、瘙痒感或其他一些不适的感觉。
近10年发表的NeP药物治疗指南或共识: EFNS指南、NICE指南中国神经病理性疼痛诊疗专家组专家共识、加拿大疼痛学会共识、IASP NeuPSIG指南。EFNS：欧洲神经病协会联盟；NICE：英国国家卫生与临床优化研究所；IASP NeuPSIG：国际疼痛研究协会神经病理性疼痛特别兴趣小组。
各大指南指出：不同药物中，钙通道调节剂是神经病理性疼痛的一线用药；钙通道调节剂主要为普瑞巴林和加巴喷丁，指南一致推荐普瑞巴林、加巴喷丁为NeP一线治疗药物。支持和姑息治疗中，接受加巴喷丁治疗的患者比普瑞巴林更易发生不良反应。在有并发症的患者中，加巴喷丁治疗的患者不良反应的发生率比普瑞巴林多3倍。比较两项采用同样方法评价普瑞巴林和加巴喷丁的药物警戒研究，收集了因疼痛处方加巴喷丁或普瑞巴林的282例患者。
指南仅推荐卡马西平和奥卡西平作为三叉神经痛的一线治疗药物。
卡马西平和奥卡西平仅可有效治疗三叉神经痛，应注意其耐受性和药物相互作用。治疗NeP（除TN外）证据有限，两项随机对照研究显示卡马西平和奥卡西平在缓解三叉神经痛的发作次数和总体满意度方面相似，有证据显示卡马西平和奥卡西平可有效治疗PHN和中枢性NeP，治疗PPN的研究结果有分歧。耐受性差，物相互作用多，卡马西平和奥卡西平的耐受性差，马西平易和别的药物发生药代动力学相互作用，奥卡西平发生药物相互作用的可能性减小，可作为三叉神经痛的首选。
度洛西汀/文拉法辛有效治疗痛性多发性神经神经病，然而缺乏治疗PHN/中枢性NeP的研究中显示：NeP患者的治疗中，指南推荐的一线治疗药物使用率明显偏低。常用的镇痛药有非甾体类抗炎药（NSAIDs）和阿片类中枢镇痛药。通过抑制炎症镇痛，但没有消除疼痛引起的紧张、不安等不良情绪作用。可以镇痛又可以消除疼痛引起的紧张、不安等不良情绪。