浅谈心源性脑栓塞

作者：邹黎 北京市回民医院

心源性栓塞是指栓塞产生的部位为心脏，如房扑、房颤时，因为心脏心房出现不同程度蠕动，血液在心房中可能产生断流或涡流等非正常流动，导致微小血栓产生。血栓一旦随着心脏收缩，并脱落到全身组织脏器，便会引起脏器栓塞。临床中常见的房颤，容易引起脑卒中，通常是由于部分小型栓子经动脉系统流入脑血管中时所致。成人较为常见的是卵圆孔未闭，即患者左右心房之间存在一处通道，某些未经肺循环的静脉血栓通过卵圆孔流入左心房，而后通过血液循环流入大脑，从而引起缺血性脑卒中。部分患者还存在扩张型心肌病，即左心腔或右心腔内已经形成血栓，血栓脱落进入肺脏，导致心源性肺栓塞，或脱落进入全身任意脏器导致栓塞表现，此类血栓的源头都来自心脏，故称心源性栓塞。
对于心内科如何治疗呢？确定缺血性卒中的病因是二级预防的关键，因为特定的循证治疗取决于卒中的亚型。心源性栓塞以及小血管病变、颅外动脉粥样硬化和颅内动脉粥样硬化是缺血性卒中的主要原因。其他不太常见的原因包括动脉夹层，很少情况下为血管炎。也有一些有争议的原因，如卵圆孔未闭的反常栓塞。此外，患者通常有几种相互竞争的卒中预防机制，预防卒中复发风险。因此，对每一个主要原因的彻底评估都是必要的。尽管房颤是心源性栓塞最常见的原因，但危险因素、预后因素、诊断方法以及是否存在有效的治疗方法等仍然是一个重要的公共卫生问题。随着全球高血压患病率的增加，发达国家的人口老龄化，心房颤动仍将是未来几年的栓塞卒中的常见原因。心源性卒中的其他病因也比较常见，有些需要不同的预防和治疗方法，如感染性心内膜炎、心脏手术围手术期脑卒中。
其中造成的病因很多，心源性脑栓塞占所有缺血性脑卒中的20%~30%，其病因包括心房颤动、急性心肌梗死、心室内血栓形成、瓣膜性心脏病及感染性心内膜炎等。所以房颤是最常见的病因。据统计，在我国平均70岁的非瓣膜性房颤患者中，缺血性脑卒中的发生率为5.3%，房颤住院患者脑卒中发生率达24.8%，80岁以上患病率高达32.9%。
这里便要引入下房颤的概念，房颤是一种常见的心律失常。在正常的心脏，心房在窦房结的控制下，以60-100次/分的频率激动收缩，并将规律的电活动传导给心室，进而整个心脏出现有节律的收缩，将血液泵入血管输送到全身。房颤发生的时候，心房电活动发生紊乱，不受窦房结的控制，心房自己以300-600次/分的频率颤动，导致心室收缩不规律，产生心律不齐，心脏射血量也会相应减少。因此，很多房颤患者出现心慌、胸闷气短的症状。那么治疗房颤就意味着可以预防和治疗脑栓塞，也就是临床常说的“脑病心治”，首先，房颤的抗凝治疗，口服抗凝药可以预防房颤患者左心耳形成血栓，对已经形成的血栓也可以起到溶解作用，因此房颤患者通常需要抗凝治疗以预防心源性脑栓塞。具体治疗原则如下：1.瓣膜病房颤：这类患者常合并风湿性心脏病、二尖瓣中重度狭窄或已行人工瓣膜置换术，需终生口服华法林抗凝治疗，并定期到医院抽血化验，调节药物剂量使国际标准化比值（INR）达到2.5至3.5之间。INR过低，抗凝强度不够，血栓形成风险依然较高；INR过高，抗凝强度过大，则增加出血风险。2.非瓣膜病房颤：这类患者抗凝与否因人而异，通常通过CHA2DS2-VASC评分系统（表1）来评估血栓形成风险。评分≥1分的男性或≥2分的女性血栓事件发生率较高，抗凝治疗可带来获益。口服用药可以选择新型口服抗凝药，比如达比加群、利伐沙班等。相对于华法林，新型口服抗凝药疗效更稳定，受食物药物的影响较少，避免了频繁到医院抽血监测INR调整药物剂量。对于口服抗凝药物有禁忌症或不愿口服用药的患者，也可通过一种称为左心耳封堵术的介入手段来达到预防心房内血栓形成的目的。当然临床也会使用.CHA2DS2-VASc评分系统进行专业的评分然后再结合患者自身情况进行规范化治疗。