CCB降压药物的选择

作者：王成恒 北京市西城区广外社区卫生服务中心小红庙站

CCB降压疗效强，药效呈剂量依赖性，适用于轻、中、重度高血压，其中二氢吡啶类CCB优先选用的人群包括：（1）容量性高血压（如老年高血压、单纯收缩期高血压及低肾素活性或低交感活性的高血压）患者，而这些药理学特点更符合我国老年高血压患者的病理生理特点。大量的临床循证研究和临床实践证实，CCB降压作用不受高盐饮食影响，尤其适用于生活中习惯高盐摄入和盐敏感性高血压患者。（2）合并动脉粥样硬化的高血压（如高血压合并稳定性心绞痛、颈动脉粥样硬化、冠状动脉粥样硬化及高血压合并周围血管病）患者。CCB通过影响钙离子生理活动和亲脂性高的特性而影响动脉粥样硬化进展的多个环节，多项大型临床研究均证实CCB在临床抗高血压的同时能够延缓动脉血管壁上的动脉粥样硬化病变进展，国内外多部高血压指南均确定CCB在抗高血压的同时具有抗动脉粥样硬化作用。非二氢吡啶类CCB的药理特点包括松弛血管平滑肌、扩张血管及负性肌力、负性变时作用，故此类药物更适用于高血压合并心绞痛、高血压合并室上性心动过速及高血压合并颈动脉粥样硬化患者。3.2.3.2 禁忌证：二氢吡啶类CCB可作为一线降压药用于各组年龄段、各种类型的高血压患者，疗效的个体差异较小，只有相对禁忌证，无绝对禁忌证。（1）二氢吡啶类CCB具有明确的血管扩张作用，短、中效CCB在降压的同时会出现反射性心率加快。相对禁忌用于高血压合并快速性心律失常患者。（2）由于非二氢吡啶类CCB的心脏亲和性及其对心肌、窦房结功能、房室传导的负性肌力和负性传递作用，维拉帕米与地尔硫䓬应禁用于二至三度房室传导阻滞患者，并相对禁用于心力衰竭患者。3.2.3.3 临床用药注意事项（1）CCB扩张血管降压，短、中效CCB在扩血管的同时，由于血压下降速度快，会出现反射性交感激活、心率加快及心肌收缩力增强，使血流动力学波动并抵抗其降压作用，故应尽量使用长效制剂，以达到降压平稳持久有效，同时不良反应小，患者耐受性好，依从性高。（2）非二氢吡啶类CCB——维拉帕米与地尔硫䓬均有明显的负性肌力作用，应避免用于左室收缩功能不全的高血压患者。（3）非二氢吡啶类CCB有明显的负性传导作用，合并心脏房室传导功能障碍或病态窦房结综合征的高血压患者应慎用维拉帕米、地尔硫䓬。同时，非二氢吡啶类CCB＋β受体阻滞剂可诱发或加重缓慢性心律失常和心功能不全。3.2.4 单药应用与联合治疗方案推荐（1）CCB通过松弛血管平滑肌、扩张血管而降低血压，此类药几乎适用于所有类型的高血压患者，降压效果明确，控制血压达标率较高。（2）CCB对代谢无不良影响，更适用于糖尿病与代谢综合征患者的降压治疗。（3）临床主要推荐应用的以CCB为基础的优化联合治疗方案包括：①二氢吡啶类CCB＋ARB（ACOMPLISH研究[72]）；②二氢吡啶类CCB＋ACEI（ASCOT研究[61]）；③二氢吡啶类CCB＋噻嗪类利尿剂（FEVER研究[55]）；④二氢吡啶类CCB＋β受体阻滞剂（HOT研究[73]）。（4）以长效二氢吡啶类CCB为基础的联合降压治疗不良反应小、疗效好，CCB＋RAAS抑制剂，前者直接扩张动脉，后者通过阻断RAAS，既扩张，动脉又扩张静脉，同时CCB产生的踝部水肿可被ACEI或ARB消除。（5）苯磺酸氨氯地平（压氏达）是我国目前通过欧州GMP和美国FDA双认证的唯一国产CCB，具有药物质量标准高、价格低、临床疗效好的优势。（6）左旋氨氯地平是我国自主研发的具有知识产权的CCB（见本指南“4 国产创新药物”部分），适合我国高血压患者的治疗。常用CCB的单药应用见表4，CCB应用推荐见表5。3.3 血管紧张素II受体拮抗剂3.3.1 概述 ARB是继ACEI后对高血压及心血管病等具有良好疗效的作用于RAAS的一类降压药物。虽然ARB与ACEI降压和心血管保护作用有许多相似之处，但ARB作用于AngII受体水平，更充分、更直接地阻断RAAS，避免了“AngII逃逸现象”，具有较好的降压效果；无ACEI的干咳、血管神经性水肿等不良反应，患者治疗依从性更高[86-88]，ARB已成为一线降压药物，在临床广泛应用。