作者：陈旭北京市延庆区井庄镇社区卫生服务中心
在缺血性脑卒中的中医证型分类中，“风火上扰型” 虽发病率不及痰瘀互结型、气虚血瘀型，但因发病急骤、症状剧烈，常出现在疾病急性期（发病 1-7 天），且易进展为 “中脏腑” 重症，危及患者生命。中医理论以 “肝风内动、火邪上扰脑窍” 为核心病机，认为情志过激、饮食不节等因素引发肝阳暴亢，阳亢化风兼夹火邪，上攻脑窍导致脑脉痹阻。系统构建该证型的急症处理流程、辨证逻辑及分阶段中药干预方案，对控制急性期病情、降低致残率至关重要。
一、风火上扰型缺血性脑卒中的病机解析与发病特征
（一）肝阳暴亢是病理根源
“肝阳暴亢” 的形成与长期体质失衡、情志失调密切相关。中医认为，肝主疏泄，调节情志与气机运行，若长期情绪压抑（如工作压力大、家庭矛盾）、暴怒无常，会导致肝气郁结，郁久化火；或长期嗜食辛辣油腻（如辣椒、烈酒、油炸食品），滋生内热，引动肝火；再或本身为“肝阳上亢” 体质（如高血压患者），因劳累、熬夜等诱因导致肝阳突然升发失控，形成 “肝阳暴亢”。
肝阳暴亢会引发两大病理改变：一是 “阳亢化风”，肝阳过盛则生内风，风性善动，如同 “狂风骤起”，带动气血逆乱向上冲击脑窍；二是 “火邪内生”，肝阳暴亢同时伴随肝火上炎，火性炎上，与内风交织形成“风火相煽” 之势，如同 “火借风势、风助火威”，快速损伤脑脉。临床中，肝阳暴亢患者发病前常出现头晕胀痛（持续性、搏动性疼痛）、面红目赤、烦躁易怒等先兆，若未及时干预，24-48 小时内易突发脑卒中。
（二）风火上扰是发病关键
“风火上扰脑窍” 是该证型脑卒中发作的直接机制。当肝阳化风与肝火上炎同时出现时，风火之邪会从三个维度损伤脑部：
1. 脑脉痉挛：风火之邪具有强烈的向上冲击力，会导致脑脉（脑血管）急剧痉挛收缩，如同 “水管突然变细”，脑部供血瞬间减少，引发脑组织缺血；
2. 脉道损伤：肝火具有灼热之性，会灼伤脑脉内膜，导致脉道破损、血液外渗（虽为缺血性脑卒中，但常伴随微量出血性改变），进一步加重脑损伤；
神窍蒙蔽：风火之邪扰乱脑窍，导致 “清阳不升、浊阴不降”，患者出现意识障碍（如嗜睡、烦躁）、言语错乱，严重时可发展为昏迷，即中医“中脏腑” 范畴。
临床数据显示，风火上扰型缺血性脑卒中患者中，80% 伴有血压骤升（收缩压＞180mmHg），70% 发病前有明确情绪诱因（如与人争吵、突发意外），且症状进展迅速—— 从出现肢体麻木到偏瘫仅需数小时，与其他证型 “缓慢进展” 形成鲜明对比。
（三）发病特征与高危人群
该证型具有三大发病特征：一是 “急骤性”，发病突然，多在情绪激动、用力排便、剧烈活动时发作，符合 “中风”“卒然昏仆” 的经典描述；二是 “症状剧烈”，患者常出现剧烈头晕头痛、喷射性呕吐（风火上逆导致胃气上冲）、肢体强直（风邪善动导致肌肉痉挛），部分患者伴有癫痫发作；三是“易进展性”，若急性期控制不佳，2-3 天内易出现脑水肿、颅内压升高，加重意识障碍。
高危人群主要包括：45-65 岁中年男性（工作压力大、应酬多，易出现肝阳上亢）、未规律控制的高血压患者（血压波动大，易诱发肝阳暴亢）、有脑卒中家族史者（先天体质易出现风火内生）、长期吸烟饮酒者（烟酒生热，助长风火之邪），这类人群占该证型患者总数的 85% 以上。
二、风火上扰型缺血性脑卒中的四诊合参辨证要点
因该证型发病急、病情重，辨证需快速精准，通过 “急则治标” 原则优先控制风火之邪，同时结合 “望闻问切” 四诊信息明确辨证，避免误诊。
（一）症状辨证：以 “急、晕、痛、乱” 为核心
• 急性发作表现：突然发病，多在数分钟至数小时内达到症状高峰，患者常描述 “突然天旋地转”“一侧身体不能动”，部分患者发病时伴有尖叫（风火上扰导致心神不宁）；
• 风火症状：头晕胀痛（如头顶被重物压迫，搏动性疼痛）、面红目赤、烦躁易怒（无法平静，甚至打骂他人）、口苦口干（肝火上炎导致津液耗伤）、大便秘结（火邪耗伤肠道津液）、小便黄赤，这些症状在发病后持续存在，且随病情加重而加剧；
• 卒中症状：半身不遂（多为完全性偏瘫，肢体无法自主活动）、言语謇涩或失语（无法说出完整句子，甚至不能发声）、口角歪斜（严重歪斜，流涎明显）、意识障碍（从嗜睡到昏迷不等，昏迷患者可出现鼾声大作、呼吸急促），部分患者伴有瞳孔不等大（提示脑疝风险）。
（二）舌象辨证：舌体与舌苔的急症特征
• 舌体：舌质多呈鲜红色或绛红色（肝火上炎导致血热），舌体强硬（风火上扰导致舌脉拘急，无法灵活转动），部分患者舌体震颤（内风扰动的典型表现），与其他证型 “舌体柔软”形成明显区别；
• 舌苔：舌苔多为黄厚燥苔（肝火炽盛、津液耗伤），若火邪极盛，可出现焦黑苔（提示病情危重），舌苔质地粗糙，如同 “砂纸”，反映 “风火炽盛、阴液耗伤” 的危急状态。
（三）脉象辨证：以 “弦数有力脉” 为主
“弦数有力脉” 是风火上扰型的特异性脉象：“弦脉” 主肝风、主疼痛，脉象端直而长，如按琴弦；“数脉” 主火邪，脉搏跳动急促（每分钟 100-120 次）；“有力” 提示实证，说明风火之邪强盛。若患者出现脉洪大有力（脉象宽大如洪水），提示火邪极盛，病情危重；若脉象转为细弱数，提示正气耗伤，需警惕病情恶化。
（四）病史与诱因辨证
• 病史：患者多有高血压病史（占比 90%），且多未规律服药或擅自停药；部分患者有偏头痛病史（肝阳上亢引发），或有甲状腺功能亢进、更年期综合征等“易生内热” 疾病；
• 诱因：发病前多有明确诱因，如情绪激动（与人争吵、家庭变故）、劳累（熬夜工作、剧烈运动）、饮食不当（大量饮酒、食用辛辣食物）、气候突变（寒冷刺激导致血压骤升），这些诱因均会诱发肝阳暴亢，引动风火。
三、风火上扰型缺血性脑卒中的分阶段中药治疗方案
针对该证型 “发病急、病情重、易进展” 的特点，治疗需遵循 “急则治标、缓则治本” 原则，急性期以 “平肝熄风、清热泻火” 为主，恢复期兼顾 “滋阴平肝、活血通络”，防止病情反复。
（一）急性期治疗：平肝熄风、清热开窍（发病 1-7 天）
急性期是控制病情的关键阶段，需快速缓解风火之邪，防止脑损伤加重，治疗以 “中药急救 + 辨证加减” 为主，常用经典方剂“天麻钩藤饮合安宫牛黄丸加减”。
1. 急救处理：安宫牛黄丸开窍醒神
对于伴有意识障碍（嗜睡、烦躁、昏迷）的患者，需立即给予安宫牛黄丸（鼻饲或口服），每次 1 丸（3g），每日 1-2 次，连续使用3-5 天。该药由牛黄、麝香、珍珠等药材组成，具有清热解毒、开窍醒神的功效，是中医治疗 “中风昏迷” 的急救良药，现代药理研究表明，安宫牛黄丸可降低脑内压，减轻脑水肿，保护神经细胞，改善意识障碍。
2. 基础方剂组成（意识清醒或意识障碍缓解后）
天麻 15g（君药）、钩藤 20g（后下）、石决明 30g（先煎）、栀子 12g、黄芩12g、杜仲 12g、桑寄生 12g、牛膝 15g、益母草 15g、夜交藤 15g、茯神 12g、龙胆草 10g、菊花 12g、生甘草 6g。
3. 方解
• 君药天麻、钩藤：天麻平肝熄风、止眩晕，钩藤清热平肝、熄风止痉，二者合用针对 “肝阳化风” 核心病机，现代药理研究显示，天麻中的天麻素可改善脑循环，钩藤中的钩藤碱能快速降低血压，缓解脑血管痉挛；
• 平肝潜阳组方：石决明平肝潜阳、清肝明目，针对肝阳暴亢；杜仲、桑寄生补肝肾、强筋骨，防止肝阳过亢损伤肝肾；
• 清热泻火组方：栀子、黄芩、龙胆草清热泻火，尤其龙胆草善清肝火，针对 “肝火炽盛”；菊花清肝明目、疏散风热，增强清热之力；
• 通络安神组方：牛膝引血下行，防止气血上逆；益母草活血化瘀，改善脑循环；夜交藤、茯神养心安神，缓解烦躁失眠；
• 生甘草：调和诸药，缓和清热药的苦寒之性，避免损伤脾胃。
4. 加减调整
• 若血压持续＞180/110mmHg，加羚羊角粉 1g（冲服，每日 1 次）、夏枯草15g，增强平肝降压之力（羚羊角粉需在医生指导下使用，避免长期服用）；
• 若剧烈头痛、呕吐，加代赭石 20g（先煎）、竹茹 12g，降逆止呕、平肝潜阳；
• 若大便秘结（3 天未排便），加生大黄 10g（后下）、芒硝 6g（冲服），通腑泻热（“釜底抽薪”，通过排便排出体内火邪）；
• 若肢体强直、抽搐，加全蝎 6g（研末冲服）、僵蚕 12g，熄风止痉。
（二）恢复期治疗：滋阴平肝、活血通络（发病 8-30 天）
恢复期患者风火之邪逐渐缓解，但仍存在肝阳偏亢、脑脉瘀滞，且因急性期清热泻火导致阴液耗伤，治疗需 “滋阴与平肝并重、活血与通络结合”，常用 “杞菊地黄丸合天麻钩藤饮加减”。
1. 基础方剂组成
枸杞子 15g、菊花 12g、熟地黄 15g、山茱萸 12g、山药 15g、茯苓 12g、泽泻 10g、丹皮 12g、天麻 12g、钩藤 15g（后下）、牛膝12g、赤芍 15g、地龙 10g、生甘草 6g。
2. 方解
• 杞菊地黄丸组方：熟地黄、山茱萸、山药滋补肝肾阴液（弥补急性期阴液耗伤），茯苓、泽泻、丹皮清热利湿（防止滋阴太过生湿），枸杞子、菊花清肝明目，改善头晕症状；
• 天麻钩藤饮精简组方：天麻、钩藤平肝熄风（控制肝阳，防止复发），牛膝引血下行，赤芍、地龙活血化瘀、通络止痛（改善脑脉瘀滞，促进肢体功能恢复）；
• 全方以 “滋阴” 为本、“平肝通络” 为标，既改善 “肝阳上亢” 体质，又促进神经功能恢复，避免病情反复。
3. 加减调整
• 若仍有头晕症状，加决明子 15g、白蒺藜 12g，增强平肝之力；
• 若肢体麻木、活动不利，加鸡血藤 20g、丝瓜络 10g，养血通络；
• 若口干咽燥（阴液耗伤），加麦冬 15g、玉竹 12g，滋阴润燥；
• 若情绪烦躁（肝火未清），加郁金 12g、合欢皮 15g，疏肝解郁。
四、现代药理研究与临床疗效验证
（一）中药作用机制的现代解读
现代药理研究表明，针对风火上扰型的中药方剂，具有快速起效、多靶点治疗的优势：
1. 快速降压与改善脑循环：钩藤中的钩藤碱可通过抑制血管紧张素转换酶，快速降低血压（30 分钟内起效），同时扩张脑血管，增加脑血流量达 25%-30%；石决明中的碳酸钙可调节钙离子代谢，缓解脑血管痉挛，改善脑组织缺血；
2. 神经保护与抗脑水肿：天麻素可抑制神经细胞凋亡，减少脑组织炎症因子（如 IL-6、TNF-α）释放，减轻炎症损伤；安宫牛黄丸中的麝香酮可降低脑毛细血管通透性，减少脑水肿，降低颅内压，改善意识障碍；
3. 调节神经递质：栀子、黄芩中的黄酮类成分可调节中枢神经递质，增加 γ- 氨基丁酸（GABA，抑制性神经递质）含量，缓解烦躁、抽搐等症状，改善患者情绪状态。
（二）临床疗效数据
多项临床研究证实，平肝熄风类中药对风火上扰型缺血性脑卒中急性期疗效显著：
• 某三甲医院对 100 例急性期患者的对照研究显示，采用天麻钩藤饮合安宫牛黄丸治疗的观察组，7 天内意识障碍缓解率达 85%，显著高于西药治疗组（60%），且观察组血压控制达标率（收缩压＜160mmHg）达 90%，高于对照组（70%）；
• 针对高血压合并脑卒中患者的研究表明，天麻钩藤饮可使患者 24 小时血压波动幅度降低 40%，脑卒中复发率降低 35%，证实了中药在稳定血压、预防复发方面的优势。
五、急症处理注意事项与综合护理建议
（一）用药安全与急症处理要点
1. 急救药物使用：安宫牛黄丸需在发病 48 小时内使用，超过 72 小时效果减弱；昏迷患者需通过鼻饲给药，避免呛咳导致窒息；羚羊角粉为国家管控药材，需严格遵医嘱使用，连续使用不超过 3 天，避免损伤肝肾功能；
2. 血压控制：中药降压需循序渐进，避免血压骤降（24 小时内血压下降不超过 25%），防止脑灌注不足加重缺血；若血压持续＞200/120mmHg，需联合西药降压药（如硝苯地平），中西医协同控制血压；
3. 病情监测：急性期需密切监测意识、瞳孔、血压、呼吸变化，若出现意识障碍加重、瞳孔不等大、呼吸急促，提示脑疝风险，需立即停用活血化瘀药，配合西医抢救。
（二）综合护理建议
1. 饮食护理：急性期以 “清淡、易消化、清热” 为原则，可给予小米粥、冬瓜汤、绿豆汤等，避免食用辛辣、油腻、温补食物（如羊肉、桂圆）；意识清醒后可食用菊花粥（菊花 10g、大米 50g）、芹菜汁，辅助清热平肝；
2. 情志护理：患者易出现烦躁、焦虑情绪，需保持病房安静，避免噪音刺激；家属与医护人员需耐心沟通，避免与患者争吵，可通过播放舒缓音乐、轻声安抚等方式稳定情绪，防止情绪波动加重病情；
3. 康复护理：急性期（意识清醒后）可进行被动康复训练，如肢体关节屈伸（每天2-3 次，每次 15 分钟），防止肌肉萎缩；避免剧烈活动，防止血压骤升；恢复期可逐渐增加主动训练（如坐起、站立），但需循序渐进，避免劳累。
总之，风火上扰型缺血性脑卒中的治疗需抓住 “急性期快速控风火、恢复期滋阴防复发” 的核心，通过中西医协同急救、分阶段辨证用药，结合科学护理，既能快速缓解急症，又能改善肝阳上亢体质，从根本上降低病情进展与复发风险，为患者的急性期救治与长期康复提供保障。
