儿童消化道异物管理要追求“两全”

中华医学会消化内镜学分会儿科协作组、中国医师协会内镜医师分会儿科消化内镜专业委员会和西安交通大学附属儿童医院牵头，共同制定的《中国儿童消化道异物管理指南（2021）》（以下简称《指南》）于近期发布，并刊于《中华消化内镜杂志》《中国循证医学杂志》和《中华胃肠内镜电子杂志》上。

这是首部中国儿童消化道异物管理指南，共陈述了12个临床问题，覆盖儿童消化道异物的全方位、全过程管理要点，对接诊儿童消化道异物的各级临床医生均具有重要指导意义。本期我们邀请《指南》的通信作者、西安交通大学附属儿童医院消化科主任方莹讲解其中的要点。

1 警惕高危异物的危害

　　儿童消化道异物是消化科极为常见的危急症之一，如不及时处理可以导致多种损伤，甚至可危及患儿生命。因此，加强对儿童消化道异物的全面认识与综合管理，对患儿预后意义重大。

　　儿童误吞异物的种类繁多，不同异物的处理时机、处理方式和预后均不同。高危异物易出现并发症，处理方式也较为复杂。在借鉴《指南》相关内容之前，需了解什么是高危异物。

　　高危异物是指临近重要器官与大血管的异物、易损伤黏膜或血管而导致穿孔等并发症的尖锐异物、腐蚀性异物、磁性异物等，例如枣核、铁钉、钢针、纽扣电池、磁铁、多枚磁珠（巴克球）等。这些高危异物如果处理不及时或处理不当，有较高的并发症发生风险和患儿死亡风险。因此，临床医生应对高危异物增强认识，提高警惕。

2 病史采集务必真实有效

　　详细的病史采集是诊断消化道异物及其并发症的基础。对于明确或怀疑误吞异物的患儿，应进行全面有效的病史询问，包括误吞时间、误吞异物的种类及数量、最后进食时间、进食种类及进食量等。这些有助于医生制定合理的治疗方案，如选择适当的治疗时机、治疗方式、麻醉方式等。对于不能明确提供病史的患儿，需要通过影像学检查进一步明确病情，根据检查结果再制定合理的治疗方案。

3 影像检查可协助判断

　　影像学检查有助于医生评估异物滞留位置、类型、大小，以及与脏器间的关系等情况，有助于制定合理的治疗方案。怀疑误吞异物时，即使无临床表现，也建议进一步采取影像学检查，以明确患儿病情。《指南》建议，对怀疑误吞异物的患儿应进行X线平片检查，但不建议使用钡餐。X线平片检查阴性后仍高度怀疑异物误吞，或需要进一步明确异物位置以及并发症等情况时，推荐进行CT检查。在儿童消化道异物及其并发症检查中也可考虑采用超声检查。影像学检查应覆盖从口咽至肛门的全部区域，以避免漏诊。在行X线检查时，建议首选包括颈、胸、腹及盆腔的双平面X线检查（前后位及侧位）。前后位片特征性的“双环征”及侧位片“阶梯征”，有助于鉴别纽扣电池与硬币。在儿童消化道异物及其并发症的检查中，也可考虑采用超声检查，尤其是某些浅表的异物。

4 治疗方式和时机至关重要

　　对于儿童消化道异物，治疗方式和治疗时机的选择，需结合患儿年龄，临床表现，异物的大小、形态、性质、数量、嵌顿位置，是否存在并发症等情况综合考虑。治疗方式主要有随诊观察、内镜手术（急诊内镜和择期内镜）和外科手术，而内镜手术是主要的治疗方式。

　　《指南》列出了各种治疗方式的适应证，并且结合患儿的就诊情况，对内镜手术的治疗时机做出新的定义。急诊内镜：原则上为误吞异物后2小时内进行内镜手术，但由于就医时间及围手术期管理要求等因素，建议最迟6小时内进行内镜手术，主要针对高危异物。择期内镜：原则上为24小时内行内镜手术，主要针对普通异物。

5 高危异物处理要按流程

　　《指南》将纽扣电池、尖锐异物、多枚磁性异物及胃石症单独列出，分别给出治疗时机、治疗方式、适应证及处理流程图。指南制定组成员将所能想到的所有情况全部进行了罗列，以便指导接诊的各级临床医师能够更规范、更科学地进行儿童消化道异物诊治。

6 并发症须尽早识别处理

　　消化道异物常可导致消化道黏膜糜烂、溃疡、出血，以及消化道穿孔、消化道梗阻、食管气管瘘、食管主动脉瘘等一系列并发症，若处理不及时很可能导致患儿死亡。及时识别并发症相关危险因素，并尽早处理儿童消化道异物，对避免并发症的发生及进展至关重要。在取出异物的过程中，临床医生还需要对相应的并发症进行治疗。当消化道异物并发症的相关治疗不理想时，甚至严重危及患儿生命时，可考虑外科手术治疗，以免延误病情。

　　临床医生应从患儿安全角度出发，结合医疗水平选择恰当的治疗方式。同时应充分与患儿家长沟通治疗意愿，以达到个性化的治疗目标。

7 麻醉护航舒适安全

　　行内镜手术时，由于患儿配合度较低，且对内镜的耐受性较差，常常导致手术处理时间较长，操作相对复杂，甚至可能造成异物移位。在全身麻醉下，胃镜取出异物的成功率高，时间短，不良反应发生率低，因此需要在内镜手术前对患儿进行全身麻醉。

　　《指南》推荐在全身麻醉下开展儿童消化道异物内镜手术。预期手术时间较长或患儿小于1岁时，推荐气管插管下全身麻醉。需要注意的是，内镜手术前应与患儿家长充分沟通，告知风险及并发症。术中要注意防止反流误吸，术后应关注肌松作用的消除。

8 预防为本减少疾病发生

　　儿童消化道异物为突发事件，了解儿童消化道异物病因及有效的预防措施能减少儿童消化道异物的发生。本指南工作组后续编写了《中国儿童消化道异物管理指南（患儿及公众版）》就是期望能达到疾病预防的目的。

　　《指南》以流程图、内镜影像图片、视频等多种形式促进临床实施的规范。但需要强调的是，各推荐意见都是针对典型患儿或多数情况提供的普遍性指导原则，不可能包括每一名患儿的具体临床情况。在具体应用中，临床医生需要结合个人专业技能和临床经验，充分考虑患儿家长意愿后再做出医疗决策。

来源：健康报，文：西安交通大学附属儿童医院消化科主任 方莹 ，整理：邵佩，编辑制作：王建影，审核：方彤，转载出于传播更多资讯目的，版权归原作者所有，侵权删