颈动脉颅外段狭窄支架血管内成型术

作者：李冬华 北京航天总院
颈动脉颅外段狭窄是导致脑梗死的主要原因之一，造成动脉狭窄的主要原因是动脉粥样硬化。少见的有动脉夹层形成、动脉炎、肌纤维发育不良、放射损伤等。累及的部位大多位于颈内动脉起始段、岩段、海绵窦段，以起始段狭窄最多。近年来随着血管内技术的发展，血管内支架成型术已经成为治疗颈动脉狭窄的主要方法之一。一、适应证
1.颈动脉狭窄大于 70%。
2与狭窄有关的脑实质缺血(SPECT或脑实质造影)。
动脉粥样硬化斑块表现为非严重溃疡性斑块。3.
4.与狭窄有关的神经系统症状。
5.无严重的全身器质性疾病，如心、肝、肾功能障碍等。
6.CT或MRI检查显示无严重的梗死灶。
7.近3周无严重的脑卒中发作。
8.无严重的神经功能障碍。
二、禁忌证
1.严重溃疡性和高度钙化的斑块。
2.有严重的神经功能障碍，如偏瘫、失语以及昏迷等。
3.有严重出血倾向。
4.严重的全身器质性疾病，如心、肝、肾功能不全。
5.狭窄程度小于 50%，TCD显示远端供血良好，皮质动脉没有低波动性。
三、操作方法及程序
1.术前3日给予抗血小板药物，以预防术中血栓栓塞性并发症的发生。一般局部麻醉，有利于观察患者体征的变化，如果患者紧张或不配合，可以全身麻醉。23.经股动脉穿刺，一般放置7~9F血管鞘，完全肝素化。
4.导引导管使用8F导管，头端一般放置在颈总动脉末端。
5.选择 0.014 mm 微导丝的脑保护装置通过狭窄病变。脑保护装置置于颈内动脉C, 段相对较直的部
位，且距狭窄病变有适当距离，防止脑保护装置贴壁不良或影响支架的释放。6.脑保护装置打开后选择合适直径的球囊行狭窄段血管预扩张，预扩后保留保护伞，撤出预扩球囊系统。
7.准确测量狭窄段后，选择适当大小的支架经过微导丝置人狭窄段，支架直径的选择以颈总动脉为主。例如，颈总动脉直径8mm，支架直径就应该选择8mm，支架长度要略大于狭窄段长度(粥样硬化斑块的长度)，支架必须完全覆盖斑块，并且在斑块两端延伸5mm左右，因为实际动脉病变的长度
要比造影上显示的长，如狭窄长度为2cm，支架长度应该选择3~4cm。8.支架到位后用一只手握住支撑杆，稳定支架的位置，另外一只手缓慢释放支架，当前面 13 打开后，稍停一下，观察支架的位置并让已经释放的支架充分贴壁、固定，然后再缓慢释放全部支架。一般情况下，支架到位后未打开的位置稍高于预定释放的位置。另外，如果在前面1/3 打开后位置仍然偏高，可以稍下拉支架，达到最佳位置后完全释放支架。
9.支架术后常规造影决定是否进一步支架内扩张。
10.支架术后肝素自然中和，术后给予抗血小板治疗。
四、保护装置的使用1.首先在路图下小心将保护装置的导丝通过狭窄段进人岩段，撤除保护装置外鞘，打开保护伞。2.选择合适的扩张球囊通过保护伞导丝到达狭窄段，扩张球囊，满意后撤除球囊，保护伞仍然留在原处不动。3.沿保护伞导丝置人所选择的支架，释放支架，然后撤除支架支撑杆，保护企留在原处不动。4.造影观察如果狭窄段已经扩张大于正常80%，就可以沿导丝放回收取保护伞外鞘，将保护伞收入鞘内，拉出保护伞。如果扩张不满意，可以行支架内扩张后，最后再出保护伞。
5.保护伞位置不能过高，否则会引起血管痉挛，影响颅内血流灌注。6.要保持保护伞在血管内的相对稳定，不能上下移动，否则可能会造成已经捕获的斑块游走或血管痉挛。
五、术中、术后并发症
(一)心律失常
由于支架或球囊对迷走神经的刺激，术中可出现心率下降，一般在扩张前或支架释放前静脉给阿托品0.5~1.0mg。
(二)血压降低有些患者在术中、术后可能会出现血压降低，术后可首先给予胶体液500mL并观察2小时，如果血压比术前下降超过 40mmHg，可以静脉给予阿托品0.5mg。持续血压不升者可以静脉持续泵人多巴胺维持 24小时至 72小时。
(三)急性脑缺血
对于一侧颈内动脉闭塞,另外一侧颈内动脉高度狭窄的患者,术中由于球囊扩张,暂时阻断颅内供血导致颅内急性缺血，患者可以出现一过性黑朦、呼吸困难、胸闷等症状。要求球囊扩张时间要短，如果出现不适，可以嘱患者咳嗽或拍打患者心前区。有时也可采取全身麻醉方法，但是全身麻醉中不能观察患者的体征变化。
(四)血管痉挛术中不当的操作可以导致血管痉挛，尤其是目前大多数病变都要求在操作中使用保护装置，更加容易造成狭窄远端血管的痉挛，一般不需要特殊处理，但如果患者出现明显忧郁引起的血管痉挛症状，可以在术中给予罂粟碱 30mg+50mL生理盐水缓慢注射。
(五)血栓形成和斑块脱落
支架术中由于导管导丝的操作，更主要的是支架膨胀或球囊扩张时诱发血栓或引起斑块脱落，造成远端梗死，术中全身肝素化，在支架置人前或球囊扩张前给予100000~200 000U 尿激酶会减少血栓并发症的发生，最近保护装置的应用使颈动脉介人治疗更加安全有效。子脱落的风险从5%下降到2%左右。
(六)再灌注损伤
对于高度狭窄病变，远端侧支循环不好，扩张后皮质动脉血流量突然增加，如果血压控制不好，使长期处于低灌注的毛细血管破裂造成致命的脑出血。因此，对于该类病变，在术中、术后都要很好地控制血压。