非他汀类降脂药物在缺血性脑卒中合并脂代谢异常患者中的应用价值

作者：陈旭北京市延庆区井庄镇社区卫生服务中心

在缺血性脑卒中合并脂代谢异常患者的血脂管理中，他汀类药物虽为一线选择，但部分患者存在他汀不耐受、单药治疗不达标的情况，此时非他汀类降脂药物成为重要补充。依折麦布、PCSK9 抑制剂等非他汀类药物通过独特作用机制调节血脂，在实现低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）精准达标、降低脑卒中复发风险及改善预后方面具有不可替代的应用价值，为个体化降脂治疗提供了更多选择。

一、依折麦布：他汀类药物的理想联合搭档

依折麦布通过抑制小肠刷状缘的胆固醇转运体（NPC1L1），减少肠道内胆固醇（包括膳食胆固醇与胆汁胆固醇）的吸收，与他汀类药物 “抑制肝脏胆固醇合成” 的机制形成互补，适用于他汀单药不达标或不耐受的患者。

在缺血性脑卒中合并脂代谢异常患者中，依折麦布的应用价值主要体现在两方面：一是提升 LDL-C 达标率。临床研究显示，他汀单药治疗未达标的极高危患者（如 LDL-C 目标值＜1.8 mmol/L），联合依折麦布（10mg/d）后，LDL-C 进一步降低 18%-25%，达标率从 32% 提升至 65%；对于合并家族性高胆固醇血症的患者，联合治疗可使LDL-C 降幅达 40% 以上，有效控制血脂水平。二是改善血管与预后指标。长期联合治疗可减少颈动脉内中膜厚度（IMT）的进展速度，每年使 IMT 减少 0.015mm，同时降低动脉粥样硬化斑块的脂质核心占比，提升斑块稳定性；随访 5 年数据显示，联合治疗组脑卒中复发风险较他汀单药组降低15%-20%，心血管事件发生率显著下降。此外，依折麦布安全性良好，单独使用时不良反应发生率与安慰剂相近，联合他汀时也未增加肝损伤、肌病等风险，尤其适合他汀不耐受（如出现肌肉酸痛）的患者。

二、PCSK9 抑制剂：难治性高脂血症患者的强效选择

PCSK9 抑制剂（如依洛尤单抗、阿利西尤单抗）是一类新型注射类降脂药物，通过与 PCSK9 蛋白结合，阻止其与低密度脂蛋白受体（LDLR）结合，增加肝脏表面 LDLR 数量，从而强效清除血液中的 LDL-C，适用于他汀不耐受、家族性高胆固醇血症或极高危且他汀联合依折麦布仍不达标的患者。

其在缺血性脑卒中合并脂代谢异常患者中的应用价值突出表现为强效降脂与显著预后获益：一是降脂效果显著。PCSK9 抑制剂可使 LDL-C 降低 50%-70%，对于基线 LDL-C＞4.9 mmol/L 的患者，单药治疗即可使 LDL-C 降至 1.4 mmol/L 以下；联合他汀与依折麦布时，甚至可使LDL-C 降至 1.0 mmol/L 以下，满足极高危患者的严格达标需求。二是降低脑卒中复发风险。一项纳入 2.7 万例高危心血管患者的研究显示，PCSK9 抑制剂治疗组脑卒中复发风险较安慰剂组降低 22%，其中缺血性脑卒中合并脂代谢异常患者的获益更显著，复发风险降低 28%。三是改善斑块与血管功能。治疗 6 个月后，患者颈动脉斑块体积减少 8%-10%，斑块内钙化程度增加，纤维帽增厚，显著降低斑块破裂风险；同时可改善血管内皮功能，提升血管舒张能力，减少血栓形成概率。不过，PCSK9 抑制剂需皮下注射（每 2 周或每月 1 次），费用较高，临床中多优先用于难治性或极高危患者。

三、其他非他汀类药物：特定场景下的补充选择

除依折麦布与 PCSK9 抑制剂外，贝特类药物（如非诺贝特）、烟酸类药物也在特定场景中发挥作用。贝特类药物主要降低甘油三酯（TG），适用于合并高甘油三酯血症（TG＞2.26 mmol/L）的患者，可使 TG 降低 30%-50%，同时轻度提升高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C），减少小血管闭塞型脑卒中的发生风险；烟酸类药物虽能升高 HDL-C，但因可能引起皮肤潮红、肝损伤等不良反应，且对脑卒中预后的改善作用不明确，临床应用较少，仅作为最后选择。

四、结论

非他汀类降脂药物在缺血性脑卒中合并脂代谢异常患者的管理中具有重要补充与不可替代的价值：依折麦布安全性高，是他汀联合治疗的首选；PCSK9 抑制剂降脂强效，为难治性或极高危患者提供了达标可能；贝特类药物则适用于高甘油三酯血症患者。临床实践中，需根据患者血脂分型、达标目标、耐受性及经济状况，合理选择非他汀类药物，构建个体化降脂方案，以实现血脂精准控制，降低脑卒中复发风险，改善患者预后。