围麻醉手术期的处理

作者：巩忠 北京航天总医院

老年人对麻醉药更敏感，较少麻醉药即能获得满意的临床效果，药效作用时间通常也延长，但同时也更易出现血流动力学紊乱，而且程度更严重。老年人生理病理方面的改变

(一)机体成分

(1)机体各肌肉群逐步萎缩，脂肪的积累不断增加，脂溶性药物的分布容积也增加。

(2)机体水分随着年龄增大面逐渐减少，老年人(男性体液仅占体重的52%.女性为42%)这一改变其临床意义是直接影响到药物代谢。机体水分减少主要是细胞内水分减少，细胞外水分减少轻微。60岁以上女性血容量减少14%~15%，男性减少6%~7%。

处理

(一)输血输液

(1)老年患者尤其是高龄患者，对血容量不足和容量过多所致心脏后负荷过重耐受性较差，因此输血输液量和速度都要精确计算，既要补足又不要过量。(2)有关老年人输血问题，多数学者主张失血多少补血多少，以维持正常血容量，增强携氧能力，但应注意不良反应和并发症发生。(二)心律失常

(1)术中麻醉过浅、低血容量、缺氧和C0,蓄积、术后镇痛不全都可致心率过快，术中、术后应严格控制心率在100次/min 以下，以防心肌缺血。常用B受体阻滞剂，如艾司洛尔1~2mg/kg静脉注射或50~300pg/(kg·min)泵输注。若患者有支气管哮喘改用钙通道阻滞剂，可使心率减慢，达到T波ST-T改善。

(2)异位心动过速。①房颤:液体负荷过多使心房扩张，原有肺部疾病、低血压等都有可能诱发。②室性早搏:诱发因素是低血压、低氧血症、电解质紊乱等。处理前先纠正以上问题，然后用药，常用利多卡因50~10mg静脉注射，如有室性心动过速伴低血压则宜用电击复律。③心动过缓，迷走神经张力过高、低温、缺氧、低血压、心肌缺血、病态窦房结综合征、结性节律、麻醉药物，长期服用B受体阻滞剂均可致。

(三)高血压

老年人基础血压较高，高血压病也多见，血压高使心室后负荷增大，容易引起心肌缺血。而术中麻醉较浅，术后镇痛不全也是血压升高的常见原因。处理:①首先去除病因。②应用降压药，拉贝洛尔5mg/次，分次静脉注射。还可选用乌拉地尔(压宁定)、硝酸甘油等。(四)低血压

(1)原因:①血容量不足。②心排出量降低。③广泛外周血管扩张。④麻醉药对心血管抑制。

(2)处理:①去除病因。②收缩压低于 75 mmHg，应立即给予升压药，如麻黄素、间羟胺、甲氧胺。如果心排出量低，宜使用加强心肌收缩力的药物，如多巴胺2~5 μg/(kg·min)，微量泵注。它具有强心和收缩血管作用，有时也可应用小剂量的肾上腺素达到升高血压和加强心肌收缩的目的。用法是0.1~0.2pg/(kg·min)泵输注，单次注射剂量限于0.1mg以下，剂量过大会使血压剧升，并会诱发室性心动过速或心室颤动。

(五)低氧血症

一般老年患者肺部疾病较多，肺功能减退或较差，全身麻醉气管内插管和呼吸支持下可保障良好通气和氧供，术后患者可能会有低氧血症发生和肺部并发症。部位麻醉时应用镇痛药和麻醉剂可抑制呼吸，术后麻醉药和肌松药残余使呼吸抑制胸腹部、颈部包扎及疼痛对呼吸运动的限制使通气血流比率失衡，都可引起低氧血症，应积极防治。术毕注意拔管后保持呼吸道畅通，以防上呼吸道梗阻，尤其是输送患者回病区或 ICU 时。老年患者术后应吸氧 12~24 h，并随时监测 SpO,，以防低氧血症。

(六)肾功能保护

老年人肌酐清除率降低，有时即使血清肌酐正常，清除率可能降低40%~50%如肌酐清除率在 50~60 mL/min 以上，术中、术后输液不会产生并发症。监测老年人肾功能的指标是尿量和肌酐清除率，因老年人血压与尿量关系较明显，只要血压低于 13.3 kPa，尿量常可减少。手术结束时，有时老年患者在血容量正常、心排出量正常、血压正常的情况下也会出现少尿现象，此种情况的处理是除升高血压外还应使用利尿剂，如呋塞米(速尿)10~20mgh静脉滴注，持续3~5h可能有效

(七)术后镇病

术后镇痛对于减少患者痛苦和术后并发症，加快患者康复具有重要临床意义镇痛药物有吗啡、芬太尼、哌啶、曲马朵等，据不同情况选择使用。镇痛方法有静脉和硬膜外给药两种方式，临床多用硬膜外自控镇痛，硬膜外自控镇痛仅适用胸、腹、四肢手术，术后神志不清者应分次给药予以镇痛，硬膜外镇痛药和局麻药同时使用可减少镇痛药剂量，以免影响呼吸和循环。其他部位手术可行静脉自控镇痛，镇痛时应注意监测患者呼吸功能改变，以策患者安全。