糖尿病患者的管理

作者：李冬华北京航天总医院

糖尿病是一种慢性疾病，可造成机体内环境紊乱，改变多个器官的功能和形态。糖尿病常见的慢性并发症包括糖尿病大血管并发症（冠心病、脑血管病变、下肢动脉病变、肾动脉病变等），糖尿病微血管并发症（CKD、DR、DPN），糖尿病皮肤病变，感染，糖尿病足等。

糖尿病心血管病属于糖尿病慢性大血管病变的范畴，主要涉及糖尿病性心脏病、脑血管病及外周血管病。糖尿病心血管病的主要表现为高血压、气促、心绞痛、心脏扩大、心力衰竭、无痛性心肌梗死、心律失常和猝死等。慢性脑血管病变可表现出神经定位体征及神志改变，或有失语、神志改变和肢体瘫痪等定位体征，伴脑萎缩可表现为智力下降、记忆力差和反应迟钝等。

糖尿病患者饮食管理：

《中国糖尿病医学营养治疗指南2010》指出，糖尿病患者不必禁食水果，水果应该成为糖尿病食谱的一部分，每天 100 -200g， 可以作为加餐食用。低血糖指数的水果，如苹果、梨、桃、杏、李子、樱桃、葡萄、柑、柚子等，其含糖量都不高(10%左右)，糖尿病患者可以食用，每天总共200g左右。高血糖指数的水果中，菠萝、西瓜、芒果、猕猴桃的含糖量也较低(5.8%-10.3%)，糖尿病患者可以每天食用 100g 左右。

糖尿病确诊后，至少应每年评估心脑血管病变的危险因素，包括心脑血管现病史及既往史，年龄，危险因素（吸烟、高血脂、高血压、家族史和肥胖），肾脏损害，房颤心电图等。

由于糖尿病高血糖对于心血管系统的毒性作用与其对其他脏器的作用一样是一个缓慢而隐匿的过程，因此一旦确诊2型糖尿病，就应着手防治心脑血管病。有调查显示，糖尿病患者75%存在血脂异常，34%存在高血压，整体上糖尿病合并1个或1个以上心血管危险因素的患者高达89.29%。

生活方式干预：

培养积极运动的良好习惯。长期有规律的运动是保证儿童、青少年健康的生活方式，充足且合理的运动不仅可以防止儿童、青少年的肥胖或超重，而且运动习惯和技能还可以延续到成年期，使其终身受益。进行运动项目设计时，首先要掌握孩子的身体状况，若有心肺功能异常、高血压、贫血等疾病时，应谨慎运动，或避免剧烈活动，并积极进行诊治。运动项目的设定应注意调动孩子的兴趣，循序渐进，以利于其长期坚持。

行为矫正：目的是改变儿童、青少年已有的不健康行为和习惯，如看电视、打游戏等。此方面需要家长以身作则，认识到肥胖的危害，和孩子一起共同建立良好的生活方式。

及时就诊：一旦孩子出现肥胖、乏力少动，乃至“三多一少”症状（多饮、多尿、多食及不明原因的体重下降）或血糖异常，应及时到正规医院寻求医学帮助。

包括戒烟、节制饮酒、优化饮食结构、限制钠盐、适当增加体力活动等。吸烟与糖尿病大血管和微血管病变的提前发生有关，还能促进2型糖尿病的发生。运动的目的是与饮食治疗相配合，维持标准体重，改善胰岛素抵抗状态及心肺功能。

血糖管理：对不同年龄段、不同疾病情况的患者进行分层管理。糖尿病高危状态者，包括IFG和/或IGT，以饮食控制、合理运动与降低体重为核心的生活方式干预应作为基本治疗措施；对于不能通过生活方式改善有效治疗，或虽经改善生活方式仍不能满意控制血糖者，可考虑应用药物干预。

血压管理：糖尿病和高血压常合并存在，高血压可能会加重糖尿病其他并发症。2型糖尿病患者有效降压可降低糖尿病相关终点事件、心血管死亡及全部死亡风险。糖尿病患者每次就诊均应测量血压。血压控制目标为140/80mmHg以下。生活方式干预是控制血压的重要手段，对于降压药物的选择，应综合考虑疗效、心肾保护作用、安全性、依从性及对代谢的影响等因素。

抗血小板治疗：在无禁忌证的情况下，有心、脑血管病史或高危因素者应进行抗血小板治疗。阿司匹林对糖尿病患者的心脑血管并发症有多种有益作用。长期服用阿司匹林的最佳剂量为75~150mg/d。

其他：维生素C和维生素E作为抗氧化剂，能够减少内皮依赖性血管舒张的异常，有研究认为多用维生素联合治疗能够减慢动脉粥样硬化的进展。

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