作者：陈旭北京市延庆区井庄镇社区卫生服务中心

缺血性脑卒中合并脂代谢异常患者的血脂管理是疾病二级预防的核心环节，合理设定血脂控制目标并构建长期管理路径，可显著降低脑卒中复发及心血管事件风险。临床需根据患者缺血性脑卒中亚型、基础疾病、合并危险因素等进行风险分层，制定差异化控制目标，同时通过 “药物 + 生活方式 + 动态监测” 的综合管理模式，实现血脂长期达标与预后改善。

一、血脂控制目标的分层设定

血脂控制目标需以低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C） 为核心靶点，同时兼顾甘油三酯（TG）与高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C），具体设定需结合患者风险等级划分：

（一）极高危人群：严格控制 LDL-C，追求更低目标值

极高危人群包括：近期（3 个月内）发生急性缺血性脑卒中、合并糖尿病或高血压且有靶器官损害（如肾功能不全、左心室肥厚）、颈动脉狭窄≥50% 的患者。此类患者 LDL-C 控制目标需＜1.8 mmol/L，若基线 LDL-C 水平较高（＞4.1 mmol/L），需实现 LDL-C 较基线降低≥50%。对于合并家族性高胆固醇血症或多次脑卒中复发的患者，可进一步将 LDL-C 目标设定为＜1.4mmol/L，以最大程度减少动脉粥样硬化进展风险。TG 控制目标为＜1.7 mmol/L，HDL-C 目标为＞1.04 mmol/L，通过全面调节血脂谱降低血栓形成概率。

（二）高危人群：适度收紧 LDL-C，兼顾整体血脂

高危人群包括：无糖尿病、高血压但合并吸烟或肥胖（BMI≥28kg/m²）、缺血性脑卒中病史超过 3 个月且无其他严重并发症的患者。此类患者 LDL-C 控制目标为＜2.6mmol/L，若基线 LDL-C＞3.4 mmol/L，需确保降幅≥30%。TG 控制目标为＜2.26 mmol/L，HDL-C 目标为＞1.04 mmol/L，避免因 TG 升高导致血液黏稠度增加，诱发小血管闭塞型脑卒中。

（三）中危人群：基础控制，预防风险升级

中危人群主要为年轻（＜55 岁）、无其他危险因素的缺血性脑卒中合并轻度脂代谢异常患者（LDL-C 2.6-3.4 mmol/L）。此类患者 LDL-C 控制目标为＜3.4 mmol/L，TG＜2.26 mmol/L，HDL-C＞1.04 mmol/L，通过基础控制避免血脂异常进一步加重，降低风险等级升级概率。

二、长期管理路径的构建与实施

（一）药物治疗：以他汀类为基础，联合用药补短板

1.  一线用药选择：极高危与高危人群优先启用中等强度他汀（如阿托伐他汀 20mg/d、瑞舒伐他汀 10mg/d），若 4-6 周后 LDL-C 未达标，可升级为高强度他汀（如阿托伐他汀 40mg/d）或联合依折麦布（10mg/d）；中危人群以低 - 中等强度他汀（如匹伐他汀 2mg/d）起始，根据血脂达标情况调整剂量。

2.  特殊情况处理：合并高 TG（＞2.26 mmol/L）的患者，在他汀治疗基础上可联用贝特类药物（如非诺贝特 200mg/d），但需每 4 周监测肝酶与肌酸激酶，避免药物性肝损伤或肌病；无法耐受他汀的患者，可选用 PCSK9 抑制剂（如依洛尤单抗），通过注射给药实现LDL-C 快速达标，尤其适用于极高危人群。

（二）生活方式干预：贯穿管理全程，强化基础支撑

1.  饮食管理：每日脂肪摄入占总热量的 20%-30%，其中饱和脂肪＜7%，反式脂肪＜1%，增加富含 Omega-3 脂肪酸的食物（如深海鱼、坚果），减少精制糖与高胆固醇食物（如动物内脏）摄入，同时控制每日盐摄入量＜5g，避免血压升高加重血管损伤。

2.  运动干预：每周进行≥150 分钟中等强度有氧运动（如快走、慢跑、游泳），每次30-45 分钟，可分 3-5 次完成；合并肢体功能障碍的患者，需在康复师指导下进行针对性运动（如肢体力量训练、平衡训练），在改善血脂的同时促进神经功能恢复。

3.  其他干预：严格戒烟限酒，吸烟者需完全戒烟，避免二手烟暴露；饮酒者每日酒精摄入量男性＜25g，女性＜15g，杜绝酗酒；同时控制体重，将 BMI 维持在 18.5-23.9 kg/m²，减少肥胖相关代谢紊乱对血脂的影响。

（三）动态监测与随访：个性化调整，保障管理质量

1.  血脂监测：首次用药或调整方案后 4-6 周复查血脂，达标后每 3-6 个月复查 1 次；极高危人群需每 3 个月复查，确保 LDL-C 持续稳定在目标值以下。

2.  其他指标监测：每 6 个月监测肝酶（ALT、AST）、肌酸激酶、血糖、血压，及时发现药物不良反应与基础疾病变化；每年进行 1 次颈动脉超声检查，评估动脉粥样硬化斑块稳定性，若斑块体积增大或出现破裂风险，需及时调整治疗方案。

3.  随访管理：建立患者个人健康档案，通过门诊随访、电话随访或线上管理平台，定期评估患者用药依从性与生活方式执行情况，对依从性差的患者进行针对性教育（如讲解疾病危害、用药益处），提高管理依从性。

三、结论

缺血性脑卒中合并脂代谢异常患者的血脂控制需遵循 “分层设定目标、综合长期管理” 的原则，以 LDL-C 为核心靶点，结合风险等级制定差异化目标值，同时通过 “药物 + 生活方式 + 动态监测” 的路径实现血脂长期达标。临床实践中，需加强多学科协作（如神经内科、心血管内科、营养科），为患者提供个性化管理方案，最终降低脑卒中复发风险，改善患者长期预后。