作者：陈旭北京市延庆区井庄镇社区卫生服务中心

缺血性脑卒中在中医 “中风” 范畴中，“痰瘀互结” 是临床最为常见的证型之一，尤其多见于中老年患者及伴有肥胖、高血脂、糖尿病等基础疾病的人群。中医理论认为，“痰”与 “瘀” 虽为两种不同病理产物，却常相互胶结、互为因果，最终阻塞脑脉、损伤脑髓，引发肢体偏瘫、言语謇涩、意识障碍等典型症状。深入理解该证型的病机特点、精准辨证要点及科学中药干预方案，对提升缺血性脑卒中的临床疗效具有重要意义。

一、痰瘀互结型缺血性脑卒中的核心病机解析

“痰” 的生成多与脾肾功能失调密切相关。《素问・经脉别论》提出 “饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱”，若长期饮食不节（如嗜食肥甘厚味、饮酒无度），或情志失调（如长期焦虑、抑郁），会导致脾失健运—— 脾主运化水湿的功能受损，水湿不得正常输布，便会停滞体内凝结成 “痰”；若久病及肾，肾阳不足则无法温化水湿，也会加重痰湿内生。这些 “痰浊” 并非仅指可见的痰液，更包括无形之痰，其性黏滞，易阻滞气机，而“气为血之帅”，气机不畅则血液运行受阻，进而形成 “瘀血”。

与此同时，“瘀” 的形成也会反过来加重 “痰” 的滋生。瘀血内停会阻碍经络气血运行，导致津液输布障碍，水湿停滞又会化为新的痰浊；而痰浊黏滞在脉道中，会进一步减慢血流速度，促进瘀血加重，形成“痰生瘀、瘀生痰” 的恶性循环。当这种痰瘀混合物随气血运行至脑部时，会阻塞脑脉（即现代医学所说的脑血管），导致脑髓失去气血濡养，神经功能受损，最终引发缺血性脑卒中。

从临床实践来看，痰瘀互结型缺血性脑卒中的发病多有 “隐匿性” 特点 —— 患者在发病前常出现头晕沉重如裹、肢体麻木无力、胸闷痰多、睡眠时流涎等症状，但往往因症状不典型而被忽视；发病时则多表现为突然半身不遂、言语謇涩（如说话含混不清、无法完整表达）、口角歪斜，部分患者还会伴有意识模糊、舌苔厚腻、舌质紫暗或有瘀斑、脉弦滑等典型体征，这些均为痰瘀阻滞脑窍的直接表现。

二、痰瘀互结型缺血性脑卒中的精准辨证要点

中医辨证强调 “四诊合参”，针对痰瘀互结型缺血性脑卒中，需从症状、舌象、脉象及伴随病史四个维度综合判断，避免与其他证型混淆。

在症状辨证方面，核心特征可概括为 “重、麻、瘫、痰” 四字：“重” 即头晕沉重、肢体沉重，患者常描述 “头好像裹了一层布”“胳膊腿抬不起来，感觉发沉”；“麻”即肢体麻木，多从手指、脚趾开始，逐渐蔓延至一侧肢体，部分患者还会伴有面部麻木、口角发麻“瘫” 即半身不遂，多为一侧肢体无力，严重者无法自主翻身、站立；“痰” 即痰多黏稠，部分患者虽无明显咳痰，但会出现胸闷、恶心、舌苔厚腻等“痰浊内盛” 的表现，若痰浊蒙蔽清窍，还会出现意识障碍，如嗜睡、烦躁或昏迷。

在舌象辨证方面，痰瘀互结型患者的舌象具有高度特异性：舌苔多为厚白腻或黄腻（若痰浊化热则为黄腻），舌苔厚腻提示体内痰湿较重；舌质多呈紫暗色，或舌面有瘀点、瘀斑，部分患者还会出现舌下络脉曲张（即舌下青筋显露、变粗），这些均为瘀血内停的典型征象。

在脉象辨证方面，以 “弦滑脉” 最为常见。“弦脉” 主肝风、主疼痛，提示体内气机不畅、肝阳偏亢；“滑脉” 主痰浊、主实热，提示体内痰湿内盛，弦滑脉并行，恰好反映了痰瘀互结、气机阻滞的病机特点。若患者病程较长、体质较弱，也可能出现“细滑脉” 或 “涩滑脉”，需结合其他症状综合判断。

此外，病史与体质辨证也不可或缺：此类患者多有长期高脂血症、高血压、糖尿病病史，或体型肥胖（中医称为 “痰湿体质”），日常喜食油腻、甜食，缺乏运动，部分患者还伴有睡眠呼吸暂停综合征（夜间打鼾严重），这些因素均会加重痰瘀内生，可作为辨证的重要参考。

三、痰瘀互结型缺血性脑卒中的中药治疗方案

针对痰瘀互结型缺血性脑卒中，中医治疗的核心原则为 “化痰逐瘀、开窍通络”，需根据患者的病程阶段（急性期、恢复期、后遗症期）调整方药，同时兼顾 “急则治标、缓则治本”，在改善症状的同时调节机体功能，防止病情复发。

（一）急性期治疗：开窍化痰、逐瘀通络

缺血性脑卒中急性期（发病 1-14 天）病情危急，痰瘀阻滞脑窍，易导致意识障碍、肢体功能急剧恶化，治疗需以“开窍醒神、快速祛瘀化痰” 为主，常用方剂为 “半夏白术天麻汤合桃红四物汤加减”，同时配合开窍类中成药急救。

基础方剂组成：半夏 12g、白术 15g、天麻 10g、茯苓 15g、桃仁 10g、红花 10g、当归 12g、赤芍 15g、川芎 12g、石菖蒲 10g、远志 10g、炙甘草 6g。

方解：半夏、白术、茯苓为 “半夏白术天麻汤” 的核心成分，半夏燥湿化痰、降逆止呕，白术健脾燥湿、益气和中，茯苓健脾渗湿，三者合用可快速祛除体内痰湿，从根源减少痰浊生成；桃仁、红花、当归、赤芍、川芎为“桃红四物汤” 的主要成分，其中桃仁、红花活血化瘀力强，当归补血活血，赤芍凉血散瘀，川芎活血行气、为 “血中气药”，五药合用可有效疏通脑脉、消散瘀血；石菖蒲、远志开窍醒神、宁心安神，能改善意识障碍、言语謇涩等症状；天麻平肝熄风，防止肝风夹痰瘀上扰脑窍；炙甘草调和诸药，增强方剂整体性。

若患者出现意识模糊、嗜睡，可加用 “安宫牛黄丸”（鼻饲或口服），该药具有清热解毒、开窍醒神的功效，能快速改善痰热蒙蔽清窍所致的意识障碍；若患者痰多黏稠、难以咳出，可加用浙贝母 12g、瓜蒌 15g 以清热化痰；若患者肢体疼痛明显（瘀血阻滞经络所致），可加用乳香 6g、没药 6g 以活血止痛。

（二）恢复期治疗：健脾化痰、活血通络

缺血性脑卒中恢复期（发病 15 天 - 6 个月）病情相对稳定，意识障碍多已缓解，但仍存在肢体功能障碍（如行走不利、手指活动不灵活）、言语障碍等，此时治疗需兼顾“祛邪” 与 “扶正”，在化痰逐瘀的基础上，加入健脾益气之品，防止痰湿再生。

常用方剂为 “温胆汤合补阳还五汤加减”，组成：半夏 10g、陈皮12g、茯苓 15g、枳实 10g、竹茹 10g、黄芪 30g、当归 12g、赤芍 15g、地龙 10g、川芎 12g、红花 8g、鸡血藤 20g、炙甘草 6g。

方解：温胆汤（半夏、陈皮、茯苓、枳实、竹茹）具有理气化痰、和胃利胆的功效，相较于半夏白术天麻汤，其理气之力更强，可改善恢复期患者常见的胸闷、腹胀、食欲不振等症状，进一步清除体内残留痰浊；补阳还五汤（黄芪、当归、赤芍、地龙、川芎、红花）以黄芪为君药，大补元气，气行则血行，可改善因久病导致的气虚乏力，同时增强活血化瘀之力；加入鸡血藤能养血活血、通络止痛，尤其适用于肢体麻木、活动不利的患者。

若患者肢体乏力明显，可将黄芪用量增至 50-60g，同时加用党参15g、白术 15g 以增强益气之力；若患者言语謇涩严重，可加用郁金 12g、石菖蒲 10g 以理气开窍；若患者伴有焦虑、失眠，可加用酸枣仁 15g、合欢皮 12g 以养心安神。

（三）后遗症期治疗：化痰逐瘀、益气补肾

缺血性脑卒中后遗症期（发病 6 个月以上）患者多存在永久性肢体功能障碍（如偏瘫、步态异常）、言语不清等，此时痰瘀虽有所减轻，但多伴有气虚、肾虚等正气亏虚表现，治疗需以“化痰逐瘀、益气补肾” 为主，兼顾功能恢复与预防复发。

常用方剂为 “二陈汤合独活寄生汤加减”，组成：半夏 10g、陈皮12g、茯苓 15g、独活 10g、桑寄生 15g、杜仲 12g、牛膝 12g、当归 10g、川芎 10g、赤芍 12g、黄芪 40g、党参 15g、炙甘草 6g。

方解：二陈汤（半夏、陈皮、茯苓、炙甘草）为燥湿化痰的基础方，可长期服用以清除体内残留痰浊；独活寄生汤（独活、桑寄生、杜仲、牛膝）具有祛风湿、止痹痛、益肝肾、补气血的功效，适用于后遗症期患者因肝肾亏虚、经络不通所致的肢体疼痛、活动不利；黄芪、党参益气健脾，增强机体抵抗力；当归、川芎、赤芍活血化瘀，防止瘀血再次形成；杜仲、牛膝补肝肾、强筋骨，有助于改善下肢无力、步态不稳等症状。

四、临床疗效与现代研究佐证

现代药理研究表明，针对痰瘀互结型缺血性脑卒中的中药方剂，具有多靶点、多环节的治疗作用：半夏中的半夏生物碱可抑制血小板聚集，减少血栓形成；桃仁、红花中的红花黄色素、桃仁苷能改善脑微循环，增加脑血流量，减轻缺血脑组织的缺氧损伤；石菖蒲中的α- 细辛醚可保护神经细胞，改善认知功能和言语功能；黄芪中的黄芪甲苷能增强机体免疫力，抑制炎症反应，促进神经功能修复。

临床研究数据显示，采用 “化痰逐瘀” 中药方案治疗痰瘀互结型缺血性脑卒中患者，总有效率可达 85% 以上—— 急性期患者意识障碍缓解时间平均缩短 2-3 天，恢复期患者肢体功能评分（Fugl-Meyer 评分）平均提高 15-20 分，后遗症期患者复发率降低 30% 左右。例如，某医院对 60 例痰瘀互结型缺血性脑卒中恢复期患者进行对照研究，治疗组采用半夏白术天麻汤合桃红四物汤加减，对照组采用常规西药治疗，1 个月后治疗组肢体功能恢复有效率（90%）显著高于对照组（70%），且治疗组患者的血脂水平（总胆固醇、甘油三酯）也明显低于对照组，证实了中药在改善症状与调节代谢方面的双重作用。

五、注意事项与辨证禁忌

需注意的是，“化痰逐瘀” 类中药多偏温燥或活血力强，临床应用时需严格辨证：若患者为阴虚火旺体质（表现为口干舌燥、手足心热、舌红少苔），需减少半夏、陈皮等温燥药材用量，加用麦冬 15g、玉竹 12g 以滋阴润燥；若患者有出血倾向（如牙龈出血、皮肤瘀斑），需减少桃仁、红花用量，加用三七粉 3g（冲服）以活血止血；孕妇、哺乳期妇女需禁用或慎用活血化瘀类药材，避免影响胎儿或婴儿。

此外，中药治疗需与康复训练（如肢体功能训练、言语训练）、饮食调理（如低脂低盐饮食、避免辛辣油腻食物）相结合，才能达到最佳疗效。患者日常可适当食用薏米、山药、冬瓜等健脾祛湿食物，避免食用肥肉、甜食、油炸食品，同时保持规律作息，避免情绪波动，防止痰瘀再次生成。

总之，痰瘀互结型缺血性脑卒中的中医治疗需紧扣 “痰” 与 “瘀” 的核心病机，通过精准辨证制定个体化方案，在不同病程阶段调整方药，既能快速改善症状，又能调节机体功能，为患者的康复提供可靠保障。