预防性抗生素的应用

作者：王海峰 门头沟区中医医院

预防性抗生素的应用-王海峰-1733

一、应用目的

预防性应用是为杀灭或抑制手术区域来自空气、环境及患者自身的细菌，如患者手术切口周围皮肤。由于外科手术损伤局部皮肤的完整性和保护屏障，术后易发生切口感染，而术后感染常常是手术失败的信号。因此，预防患者手术后的感染与手术成败有密切的关系。常规的抗生素最小抑菌、杀菌浓度是以处于对数生长期的细菌为实验对象的，如果细菌附着在异物表面或者细菌处于生长静止期，它们对抗生素的抵抗作用将大大增强。同时在假体存在的环境下，许多细菌能够合成蛋白多糖包被(特别是葡萄球菌、假单胞菌).可增强细菌与假体的黏附能力。细菌被包裹在里面，躲避机体调理素、吞细胞和抗生素的攻击，从而增强细菌抵抗宿主体液与细胞免疫机制的能力。细菌由最初的漂浮状态，到着床进入到生物膜的过程，大致需要两周时间，实验证明，只有在这两周内，抗生素杀菌效果最好。由此可见，一旦人工关节术后感染且在两周以上，治疗非常不易。而预防性抗生素应用目的在于防止初次接种的微生物定居生长，降低术后感染性并发症的发生率。

二、抗生素选择

(1)在使用抗生素时，需要注意以下问题:根据药物的抗菌谱、药代动力学及药效学特点，合理选用抗菌谱广、对G*、G菌应有良好灭菌作用的抗生素:了解所用药物的半衰期等药动学参数，保证所用药物足以覆盖危险期:所用抗生素能够到达组织，并能达到有效浓度。既要考虑到药物的疗效，又要考虑到药物的副作用概括来讲，理想的预防性抗生素应是对葡萄球菌及链球菌等人工关节置换术后常见致病菌高度敏感、组织渗透性好、有效半衰期长足以维持手术整个过程、毒副作用小和价格便宜。第一代头孢菌素通常可以满足上述要求，如头孢唑啉、头孢拉定。对头孢菌素也过敏者，可用克林需素(针对革兰阴性杆菌可用氨曲南，或两者联合应用)。国外不主张把具有耳、肾毒性的氨基糖苷类作为预防药物。迅速起效是预防用药的基本要求之一，所以临床上一律使用杀菌剂而不用抑菌剂(如大环内酯类)。局部使用抗生素，如腹腔冲洗、注，伤口内撒布、伤口周围注射，对感染并无确切的预防效果，不子提倡。抗生素骨水泥可增加局部的药物浓度，减少全身药物不良反应，对预防感染有一定的作用，但对于临床是否需要常规使用，目前仍有争议。瑞典的学者研究了 148 359 例人工髋关节初次置换术病例，发现应用庆大霉素骨水泥的患者术后假体翻修率最低。预防感染的效果与庆大霉素骨水泥和静脉应用抗牛素呈正相关，与层流通风设备无关。但对抗生素骨水泥，一般用在关节置

换翻修术，对初次关节置换者不需要往骨水泥中加人抗生素。作者建议，对于免疫力低下，或存在明显感染危险因素的患者(既往有感染史、修术等)，可在骨水泥中掺入抗生素，通常每40g骨水泥加人庆大霉素1.0g或者600 mg妥布霉素。美国 FDA 十分关注人工关节置换术中常规应用掺有庆大霉素骨水泥对耐药菌株的演变作用。虽然术后第一、二周骨水泥可以释放高浓度的抗生素，这期间能杀灭周围微生物，但以后任何侵入的细菌只是暴露在低浓度的抗生素中，容易使细菌产生耐药。

(2)根据各地区的致病菌特点清楚掌握本地区和本单位细菌耐药性现状和院内易感细菌药敏试验的结果、个体的差异，选用最敏感的抗生素。万古霉素一般不作预防用药，除非有特殊适应证，例如已证明有MRSE、MRSA所致的切口感染流行时，院内感染耐甲氧苯青霉素的表皮葡萄球菌(MRSE)或金黄色葡萄球(MRSA)的概率较高，可单独采用或者联合使用万古霉素。另外，对青霉素、头孢菌素、亚胺硫霉素过敏者，也可考虑万古霉素。万古素常见的副作用是化学性静脉炎和肾毒性。

三、剂量与时间

预防性应用抗生素的时间和剂量应根据不同药物的半衰期长短和患者情况而定。有人总结大量临床试验和研究资料及经验，提出以下方案供参考。

剂量与时机 一般患者用中等剂量，高危因素患者用规定范围的最大剂量，以保证药物在血液和组织中的浓度超过对预测病原菌的MIC。抗生素在手术开始前0.5h静脉滴注以保证在发生污染前血清及组织中的药物已达到有效浓度。不应在病房给药而应在手术室给药，使手术时达到有效浓度并于术后维持3~4h。静脉给药应在20~30min内滴完，不宜放在大瓶液体内慢慢滴人，否则达不到有效浓度。尽管术前1天给药对于术中预防感染效果较术前0,5h差，但在临床应用中已将术前1天的给药侧重于对体内潜在静止的感染灶的杀菌、清除。