房颤的中西医治疗

作者：张文东  北京市密云区博爱康医院

冠心病是指由于冠状动脉粥样硬化使管腔狭窄、痉挛或阻塞导致心肌缺血、缺氧或坏死而引发的心脏病。房颤是指规则有序的心房电活动丧失，代之以快速无序的心房颤动波，是最严重的心房电活动紊乱。冠心病是房颤发病的重要危险因素，而房颤也是其常见的并发症

。《中国心血管健康与疾病报告 2019》指出我国现有约 1100 万冠心病患者，房颤患者也有 近 1000 万。房颤患者中合并有冠心病的占比约14% ～ 32% ，同样约 10% ～ 20% 的冠心病患者合并有房颤。因此，对于冠心病合并房颤的治疗应引起重视，现将近几年来中医众多学者及西医专家治疗冠心病合并房颤的研究进展综述如下。

1 中医研究进展

1． 1 “胸痹”“心悸”的病因病机中医学根据症状可将冠心病划为“胸痹”“真心痛”，房颤则属“心悸”的范畴。“阳微阴弦”是由张仲景归纳概括的胸痹的病机，即胸阳不足，阴寒内盛，痰饮内停，他指出其病理性质是本虚标实。周仲瑛教授认为胸痹多与年迈多病、饮食失调、情志失节、劳倦内伤等因素有关，通过大量临床实践认识到其基本病机为“气阴

两虚、心营不畅”“痰瘀痹阻、胸阳失旷”。其病理性质多属本虚标实，虚实夹杂。引起心悸的原因主要包括身体虚弱、过度疲劳、内伤七情、外感恶病、药物及饮食不当。病机则为气、血、阴、阳亏损，心脉得不到濡养所致; 也可因痰火扰心，饮凌于心，血瘀于心，气血运行不畅所致。《丹溪心法》中提到“心悸责之于虚与痰”，为本虚标实之证。徐浩认为房颤总属本虚标实之证，本虚以心之气阴亏虚为主，从内风论治，将其病机概括为“虚”“瘀”“风”，

并提出益气养阴、活血化瘀、熄风安神为主的治疗方法，疗效显著。

2 中医治疗研究进展胸痹与心悸二者虽然临床表现不同，但病因病机相似，根据“异病同治”的理论，无论诊断如何，只要抓住病因病机，即可辨证施治。现代医家在中医经典方剂的基础上，根据临床实践，对于胸痹心悸的治疗予以创新和发展。刘东方以温立法，通阳为主，使用参桂护心汤治疗心阳不振型胸痹合并心悸。通过改善脂代谢及血液流变性，治疗阴虚火旺型冠心病房颤有稳定疗效。此外，中药颗粒剂及中药注射液对于冠心病合并房颤的治疗也取得了很好的疗效。《中成药治疗冠心病临床应用指南》指出冠心病合并阵发心房颤动患者( 气阴两虚证) 时，可在西医常规治疗基础上加用参松养心胶囊( Ⅰ，C) 或稳心颗粒( Ⅰ，C)。

2 西医研究进展

2． 1 冠心病、房颤的治疗

2． 1． 1 冠心病的治疗 冠心病分为慢性冠脉综合征( CCS) 和急性冠脉综合征( ACS) 。其中 CCS 包括稳定型心绞痛和缺血性心肌病，ACS 主要包括心肌梗死和不稳定型心绞痛。对于CCS 的患者，应改善其生活方式减少危险因素，同时予以抗板，调脂等药物预防不良事件的发生，并予 β 受体阻滞剂和/或钙通道阻滞剂( CCB) 等药物及中药以缓解患者症状。必要时还需予以血运重建。对于 ACS 的患者，应迅速完善心电图，同时监测血清肌钙蛋白，监测心电、血压及血氧饱和度，并予以抗血小板药物。对于心电图提示为急性 ST 段抬高型心肌梗死( STEMI) 的患者应及早进行心肌再灌注治疗。对于非 ST 段抬高型急性冠脉综合征( NSTE － ACS) 和不能明确诊断的患者，应尽快将其转入经皮冠状动脉介入治疗( PCI) 中心，评估风险，并制定合适的治疗策略。

2． 1． 2 房颤的治疗 2020ESC 房颤指南提出了 CC － ABC整体路径管理，其中 CC 指房颤的诊断与其特征评估，其特征评估需对卒中风险、症状严重程度、房颤基质特征、房颤负荷( 4S 法则) 进行评估描述。ABC 整体路径管理中 A 为抗凝预防卒中，选择适合患者的口服抗凝药; B 是指根据患者自身，选择合适的方法( 如电复律、抗心律失常药或射频消融) ，控制心室率，恢复窦律; C 则指对于其危险因素及生活方式的管理。

2． 2 冠心病合并房颤的抗栓治疗血栓栓塞类疾病是房颤最重要的并发症，房颤所导致的血

栓脱落时所致的其他血管发生血栓栓塞类的疾病概率极高。而房颤形成的血栓与冠脉内血栓的形成机制并不相同，房颤所形成的血栓主要与纤维蛋白原的聚集相关，而冠状动脉内的血

栓则与血小板的聚集有着密切的关系。因此冠心病患者的治疗以抗血小板聚集为主，而房颤的患者的治疗则主要为抗凝。对于二病同患的来说，在抗凝抗血小板治疗的同时，应注意出血并发症的发生。冠心病合理用药指南指出，对于房颤合并冠心病的患者，关键要平衡出血和血栓的风险，运用CHA2DS2 － VASc 评分评价血栓风险，HAS － BLED 评分评价出血风险，选择合适的抗栓治疗方案。

2． 2． 1 急性冠脉综合征或冠脉支架术后合并房颤的抗栓治疗《2020 ESC/EACTS 心房颤动诊断与管理指南》指出对于ACS 或 CCS 行冠脉支架术后合并房颤的患者，如有抗凝指征，

且冠脉支架致血栓形成的风险较低，亦或出血的风险大于血栓栓塞的风险时，推荐三联抗栓治疗只限于围术期，出院停用阿司匹林，急性冠脉综合征患者维持双联抗栓治疗至 12 个月，慢性冠脉综合征患者维持双联抗栓治疗至 6 个月( Ⅰ，B) 。若冠脉支架致血栓形成的风险较高，超过了出血的风险，可将三联抗栓的治疗时间延长至出院后 1 个月内( Ⅱa，C) 。若患者符合新型口服抗凝药的使用条件，优先选择新型口服抗凝药与抗血小板聚焦药物联合治疗( Ⅰ，A)。WOEST 临床研究表明，双联抗栓治疗( 即氯吡格雷联合华法林) 和三联抗栓治疗( 即阿司匹林、氯吡格雷及华法林) ，对于冠心病行冠脉支架术后合并房颤的患者来说疗效相当，并且双联抗栓有着更低的出血并发症的发生率。

2． 2． 2 稳定型心绞痛合并房颤的抗栓治疗 对于稳定型心绞痛合并房颤的患者，有指南指出如无禁忌证，优先选择非维生素 K 受体拮抗剂利伐沙班作为起始治疗并长期维持( Ⅰ，

A) 。如患者处于血栓风险极高但出血风险较低的状态下，可采取抗凝联合抗血小板的抗栓治疗方案( Ⅱb，B) 。有研究显示单用口服抗凝药与双联及三联抗栓治疗相比，并未增加血

栓栓塞疾病的发生率，同时还有更低的出血风险。而只给予抗血小板聚集药，并未给予口服抗凝药的患者，有明显更高的病死率。