作者：李冬华北京航天总医院

垂体瘤是起源于垂体前叶细胞的良性肿瘤，占颅内肿瘤的 10%-15%，可因激素分泌异常或肿瘤占位效应引发多系统症状。其诊断需结合临床表现、实验室检查、影像学评估及病理分析，遵循 “功能定性 - 定位诊断 - 病理确认” 的分层评估原则。

一、病理分类与流行病学特征

垂体瘤按激素分泌状态分为功能性腺瘤（65%-75%）和无功能性腺瘤（25%-35%），前者可分泌单一或多种激素，后者不分泌或分泌无生物活性激素。常见类型包括：

• 泌乳素瘤（PRL 瘤）：最常见，占功能性腺瘤的 40%-60%，女性多见，以闭经 - 溢乳综合征为特征。

• 生长激素瘤（GH 瘤）：占 15%-20%，成人表现为肢端肥大症，儿童为巨人症。

• 促肾上腺皮质激素瘤（ACTH 瘤）：占 5%-15%，引发库欣病，表现为向心性肥胖、高血压等。

• 促甲状腺激素瘤（TSH 瘤）：罕见（＜1%），可致甲亢症状。

• 无功能腺瘤：以压迫症状为主，如头痛、视野缺损，占手术切除病例的 30%-40%。

流行病学：好发于 20-50 岁，女性发病率高于男性（泌乳素瘤尤为明显），无功能腺瘤随年龄增长检出率升高（尸检发现率约 10%）。

二、临床表现：激素异常与占位效应的双重特征

（一）激素分泌异常综合征

1. 泌乳素瘤

◦ 女性：闭经、溢乳、不孕，约 90% 育龄期女性患者出现月经紊乱；

◦ 男性：性欲减退、阳痿、乳腺发育，常因肿瘤较大时才被发现。

1. 生长激素瘤

◦ 成人肢端肥大症：手足增大、眉弓突出、下颌前突、皮肤粗糙，可伴糖尿病、高血压、心脏肥大；

◦ 儿童巨人症：身高异常增长（年增长率＞8cm）、骨骺未闭，最终身高＞2m。

1. ACTH 瘤（库欣病）

◦ 典型表现：向心性肥胖、紫纹、痤疮、骨质疏松，感染风险增加。

1. TSH 瘤

◦ 甲亢症状：心悸、多汗、体重下降，血清 TSH 正常或升高，甲状腺摄碘率正常或降低（与 Graves 病鉴别）。

（二）肿瘤占位效应

• 头痛：约 60%-80% 患者出现，因鞍内压力增高刺激硬脑膜所致，以双颞侧或前额部隐痛为主。

• 视觉障碍：肿瘤向上压迫视交叉，表现为双颞侧偏盲（占 30%-60%），严重者可致失明；海绵窦侵犯时出现复视、眼球运动障碍（动眼神经或外展神经受压）。

• 垂体功能减退：肿瘤压迫正常垂体组织，可致性腺、甲状腺、肾上腺功能低下，表现为乏力、畏寒、性欲减退等。

三、实验室检查：功能定性的核心依据

（一）血清激素测定

1. 基础激素检测

◦ 泌乳素（PRL）：＞200ng/ml 高度提示泌乳素瘤（需排除生理性升高如妊娠、哺乳、应激）；若＜200ng/ml，需排除药物因素（如抗精神病药、胃动力药）。

◦ 生长激素（GH）：肢端肥大症患者基础 GH＞5ng/ml，且不受葡萄糖抑制（正常应＜1ng/ml）。

◦ 促肾上腺皮质激素（ACTH）：库欣病患者晨 8 点 ACTH＞20pg/ml，且大剂量地塞米松抑制试验可被部分抑制（抑制率＞50%）。

◦ 促甲状腺激素（TSH）：TSH 瘤患者 TSH 正常或升高，同时 FT4/FT3 升高，需与甲状腺抵抗综合征鉴别。

1. 动态功能试验

◦ 葡萄糖耐量试验（OGTT）：用于 GH 瘤诊断，口服 75g 葡萄糖后 GH 不能被抑制至＜1ng/ml，具确诊价值。

◦ 促甲状腺激素释放激素（TRH）刺激试验：泌乳素瘤患者 PRL 对 TRH 无反应或反应减弱，正常人 PRL 可升高 2-3 倍。

（二）垂体靶腺激素检测

• 性腺轴：泌乳素瘤或无功能腺瘤患者，雌二醇（E2）、睾酮（T）水平降低，促黄体生成素（LH）、促卵泡生成素（FSH）可正常或降低。

• 甲状腺轴：垂体功能减退者 TSH 降低，FT4 降低；TSH 瘤患者 FT4/FT3 升高。

• 肾上腺轴：ACTH 瘤患者皮质醇升高，昼夜节律消失；无功能腺瘤压迫垂体时，皮质醇可降低。

（三）脑脊液检测

罕见情况下（如垂体瘤破裂出血），脑脊液中红细胞增多，需与蛛网膜下腔出血鉴别。

四、影像学检查：定位诊断的关键手段

（一）垂体 MRI

为首选检查，分辨率达 1mm，可显示微腺瘤（直径＜10mm）及鞍区结构。

• 微腺瘤特征：

◦ T1 加权像：鞍内低信号病灶，垂体柄偏移，鞍底局部下陷；

◦ T2 加权像：高信号，动态增强扫描早期强化程度低于正常垂体组织。

• 大腺瘤特征：

◦ 肿瘤突破鞍膈，呈 “腰身征”（鞍隔束缚形成狭窄部），可侵犯海绵窦、压迫视交叉；

◦ 出血或囊性变时，信号不均（T1 加权像高信号提示亚急性出血）。

（二）CT 检查

对骨质结构显示优于 MRI，适用于评估鞍底骨质破坏、钙化（如颅咽管瘤），但对微腺瘤显示不清。

（三）PET-CT

用于鉴别垂体瘤与转移瘤、淋巴瘤，或寻找异位 ACTH 综合征原发灶（如胸腹部肿瘤），但特异性有限。

五、诊断流程：从症状筛查到病因确认

（一）疑似病例筛查

出现以下情况需警惕垂体瘤：

• 育龄期女性闭经 - 溢乳；

• 成人肢端肥大表现或儿童过度生长；

• 难以控制的高血压、肥胖伴糖脂代谢异常；

• 头痛伴视力下降或内分泌紊乱。

（二）功能定性诊断

1. 激素升高相关症状：

◦ 血清 PRL＞200ng/ml+MRI 鞍区异常 = 泌乳素瘤；

◦ GH 不被葡萄糖抑制 + 肢端肥大症表现 = GH 瘤；

◦ ACTH 升高 + 库欣综合征表现 = ACTH 瘤。

1. 无功能腺瘤：

◦ 影像学显示鞍区占位 + 垂体功能减退或压迫症状，排除其他激素分泌异常。

（三）定位与鉴别诊断

• 垂体 MRI：明确肿瘤位置、大小、侵袭性（Knosp 分级评估海绵窦侵犯）；

• 鉴别诊断：排除颅内其他肿瘤（如脑膜瘤、胶质瘤）、非肿瘤性病变（如垂体增生、空蝶鞍）。

（四）病理确诊

手术切除或穿刺活检是金标准，免疫组化检测激素表达（如 PRL、GH、ACTH 等），指导后续治疗。

六、鉴别诊断：排除相似症状疾病

（一）泌乳素升高的鉴别

• 生理性：妊娠、哺乳、应激状态（PRL＜100ng/ml）；

• 药物性：抗抑郁药（如舍曲林）、抗高血压药（如甲基多巴），停药后 PRL 可恢复正常；

• 下丘脑病变：颅咽管瘤、生殖细胞瘤压迫泌乳素抑制因子（PIF）分泌，致 PRL 轻中度升高（＜200ng/ml）。

（二）肢端肥大症的鉴别

• 类肢端肥大症：肝病、肺癌等分泌 IGF-1 类似物，GH 水平正常，IGF-1 升高不显著；

• 手足皮肤肥厚症：无骨骼改变，GH 及 IGF-1 正常。

（三）鞍区占位的鉴别

1. 颅咽管瘤：儿童多见，常伴钙化，可致垂体功能减退及尿崩症，MRI 示囊实性占位，增强后边缘强化。

2. 垂体增生：青春期、妊娠期垂体生理性增大，PRL 轻度升高，无占位效应，动态观察可恢复。

3. 空蝶鞍综合征：MRI 示垂体受压变扁，鞍内充满脑脊液，多无激素异常，偶有头痛或轻度高泌乳素血症。

七、特殊人群诊断要点

（一）妊娠合并垂体瘤

• 泌乳素瘤：妊娠前需评估肿瘤大小，微腺瘤者孕期 PRL 可自然升高，无需常规监测；大腺瘤（＞10mm）需每 3 个月查视野，必要时溴隐亭治疗（FDA 分级 B 类）。

• 其他类型肿瘤：GH 瘤、ACTH 瘤孕期进展风险高，需多学科协作，必要时妊娠中期手术。

（二）儿童垂体瘤

• 生长激素瘤：以巨人症为主，需与性早熟、甲状腺功能亢进鉴别，骨龄检测显示骨骺未闭。

• 生殖细胞瘤：常伴尿崩症及 HCG 升高，需与无功能垂体瘤鉴别，脑脊液肿瘤标志物（如 AFP、β-HCG）有助诊断。

（三）老年人垂体瘤

• 无功能腺瘤：以压迫症状为主，需与脑血管病（如缺血性视神经病变）鉴别，MRI 及视野检查是关键。

• 垂体卒中：突发头痛、视力骤降，MRI 示肿瘤内出血，需与蛛网膜下腔出血鉴别，紧急手术减压。

八、新兴诊断技术与挑战

（一）液体活检

• 循环肿瘤 DNA（ctDNA）：检测垂体瘤相关基因突变（如 GNAS、AIP），用于遗传性垂体瘤（如 MEN1 综合征）的早期筛查。

• 外泌体检测：垂体瘤来源外泌体携带特异性蛋白（如 PRL、GH），有望成为无创诊断工具。

（二）功能影像技术

• PET 显像：

◦ ¹¹C - 甲基酪氨酸（MET）PET：用于鉴别垂体瘤与鞍区其他肿瘤，垂体瘤摄取较低；

◦ ¹⁸F-DOPA PET：对生长激素瘤及无功能腺瘤的诊断灵敏度达 80%。

• 多模态 MRI：扩散加权成像（DWI）、灌注加权成像（PWI）可评估肿瘤恶性程度，指导治疗决策。

（三）基因诊断

• 遗传性垂体瘤：如 MEN1、Carney 综合征，基因检测（MEN1、CDKN1B 突变）可确诊，家族成员需定期筛查。

九、诊断误区与注意事项

1. 忽视动态试验：仅依据基础激素水平可能漏诊（如 GH 瘤患者基础 GH 可波动），OGTT 是必选确诊试验。

2. 影像学误判：

◦ 垂体生理性增生（如青春期、妊娠）易被误诊为微腺瘤，需结合临床及激素水平；

◦ 鞍区炎症（如淋巴细胞性垂体炎）MRI 表现类似肿瘤，需通过垂体活检鉴别。

1. 药物干扰评估：检测 PRL 前需停用影响药物至少 1 周，避免假阳性。

十、诊断标准与临床决策

（一）功能性垂体瘤诊断标准

1. 相应激素分泌过多的临床表现；

2. 血清激素水平升高且动态试验异常；

3. 垂体 MRI 显示与激素分泌相关的占位病变。

（二）无功能垂体瘤诊断标准

1. 影像学显示鞍区占位；

2. 无明确激素分泌亢进证据；

3. 存在占位效应（如头痛、视野缺损、垂体功能减退）。

（三）决策树模型

总结

垂体瘤的诊断需整合临床、实验室及影像信息，遵循 “功能 - 定位 - 病理” 三维评估体系。对于功能性腺瘤，动态激素试验与影像定位缺一不可；无功能腺瘤需通过细致的鉴别诊断避免漏诊。随着分子生物学与影像技术的进步，液体活检、功能 PET 等新兴手段将提升诊断精准度，而遗传性垂体瘤的基因筛查则为家族性疾病管理提供新方向。未来，多学科协作（MDT）模式将进一步优化诊断流程，实现个体化精准医疗。

（注：文档部分内容可能由 AI 生成）