关节活动度评定

作者：宋洋 北京积水潭医院

 KOA 患者常常出现膝关节活动受限，影响患者的日常生活活动，故需对膝关节进行关节活动度的评定。对膝关节活动受限者，可用通用量角器或电子量角器测量患者的膝关节活动范围。Mørup-Petersen 等开发了一种膝关节被动活动度的患者自评量表，患者通过量表上的简单图片可确定自己膝关节的被动关节活动度，该方法信度和效度高，和量角器测量结果相关性好，适用于患者居家自评。

关节疼痛和活动能力下降可以导致膝关节周围肌肉萎缩。

对症状性 KOA 患者髋部肌力减弱情况进行 Meta 分析，也得到相同的结果。因此 KOA 患者存在明显的髋部力量不足，髋关节肌力评估应考虑到临床实践中。KOA 患者由于肌力下降、疼痛、本体感觉降低等原因导致平衡功能下降，进而导致跌倒风险增加。KOA患者平衡功能的评定可采用量表法，如功能性伸展试验、单腿站立试验、计时起立-行走试验、台阶试验等，然而这些试验均为单任务的平衡测试，不能评估患者在社区生活和独立行走中的平衡能力Berg平衡量表(Berg Balance Scale, BBS)和社区平衡与移动量表(Community Balance and Mobility Scale, CBM)是常见的多任务平衡测试量表，比单任务的平衡试验更能反映患者的平衡能力。然而，已有研究表明 BBS 对能够独立行走的患者(如轻度KOA患者)具有明显的上限效应[37]，即对轻度KOA患者进行 BBS 评估时，其得分常接近最高分 56 分，这使得医务人员难以确定患者是否存在平衡功能障碍。CBM 是用于评估患者在社区生活中的动态平衡和移动能力的专用量表，由 13 个任务组成，包括走路时弯腰、转弯、边走边看、单腿站立、下楼梯等，最高分 96 分，最低分 0 分。研究表明，与 BBS 相 比，CBM没有上限和下限效应，是一种评估KOA患者平衡功能的可靠有效的工具，广泛应用于临床。

除了量表法，也可用平衡测试仪评估患者的动静态平衡，常用的平衡测试仪为 Biodex Stability System (BSS，美国 Biodex Medical System 公司)。BSS 可定量评估患者的静态平衡和动态平衡功能，并能预测患者的跌倒风险。与平衡评定量表相比，平衡测试仪能得到有关平衡的定量数据，便于进行疗效的对比，利于科研，但价格昂贵，故临床上，可根据实际情况选择适当的平衡评估工具。 1.2.4 步态KOA 患者由于疼痛和关节功能障碍，容易表现出异常步态。KOA患者行走时易出现膝关节内翻步态，并可因行走时疼痛出现“疼痛步态”，步行速度减慢也是KOA患者步态的一个重要特征。步态分析参数包括运动学参数(时空参数、步行周期及步行中髖、膝、踝关节运动规律等)，动力学参数(如地反力的测试)，肌电图参数(行走过程中下肢肌肉的电活动)以及能量参数等。

临床上有许多评定步态的方法，但步态目测法因简单、快 速、廉价成为首选的评估方式。Taş 等对步态目测法进行信度和效度检验，结果发现目测法对时空参数的评定具有中等或良好的信度和效度，对大部分运动学参数的评定具有中等的测试者间信度和中等或良好的测试者内信度。三维步态分析可检测 KOA 患者在运动学、动力学、表面肌电方面明显而特异的改变，较步态目测法更能提供翔实而客观的静动态数据，反映KOA严重度和患者的日常活动能力。

根据ICF的相关定义，身体结构是指身体的解剖部位，如器官、肢体及其组成成分。KOA身体结构的评定主要包括影像学检查和体格检查。KOA 的影像学检查包括 X 线检查、MRI、CT 和超声检查等，其中 X 线检查为骨关节炎明确临床诊断的“金标准”，是首选的影像学检查。临床和科研中，常根据 X 线检查结果对 KOA 的严重程度进行 Kellgren-Law‐rence分级[47]。在进行Kellgren-Lawrence分级时，常规的X线检查的体位为膝伸直站立前后位；然而最近有研究表明，站立膝关节屈曲后前位和单腿站立前后位X线检查能更敏感及更真实地反映膝关节间隙狭窄情况和KOA的严重程度。体格检查内容包括触诊关节局部是否有压痛、皮温是否升高、关节线是否有骨膨大、胫股及髌股间室是否存在捻发音等，结果记录为阳 性/阴 性/不 确 定/未 评 估。 体 质 量 指 数 (body mass index,BMI)、关节肿胀、下肢长度、膝关节轮廓和对线检查也是体格检查的重要内容。其中膝关节轮廓和对线检查可通过目测法来评估膝关节是否存在内翻、外翻和过伸畸形，也可定量评估膝关节畸形程度[51]。定量检查膝内翻时，嘱患者脚踝并拢，用手指测量两膝之间的距离，大于3指为膝内翻；测量膝外翻时，嘱患者双膝并拢，测量脚踝间的距离，大于 3英寸(1英寸 = 2.54 cm)为膝外翻；确定患者是否存在膝反张，可用量角器测量患者站立时膝关节伸展角度(大于0°则为膝反张)。