介入手术中常见并发症及处理

作者：黄玉娟 北京市第一中西医结合医院

并发症在综合导管室里，不管是经血管内操作还是非血管操作都有它的共性，好多并发症的出现并非仅在心内科或外周的介入手术中，也并非局限在经血管或非血管介入手术中，有它的共性也就是常见性，这里仅将常见的并发症做一一阐述。
一、血管夹层
（一）血管夹层：在影像上的表现
（1）注入对比剂时仅见内膜下的小的透明双轨，对比剂无残留，属于轻度夹层。
（2）双轨增大，无或仅有轻度对比剂残留，属小夹层对血流几乎无影响。
（3）成分离的帽状，持续对比剂残留。
（4）螺旋形充盈缺损。
（5）持续性充盈缺损。
（6）血流完全中断，属重度加层
（二）血管夹层形成的原因
夹层是指血管扩张部位造影可见的管腔内充盈缺损、管腔外造影剂滞留或内膜片，是导致血管急性闭塞的主要原因。
（1）穿刺成功后植入导丝有阻力是导致穿刺点夹层的的关键。
（2）推送导管时，导丝不在导管的尖端先行，导管会损伤动脉内膜。
（3）操作粗暴盲目推送导管。
（4）血管钙化较重，球囊导管没能逐级扩张，植入直径较大的支架。
（三）夹层的处理
（1）根据夹层出现的病种、位置采取不同的方法：下肢夹层的出现一般不需特殊的处理，可以用球囊扩展，必要时置入支架。
（2）冠状动脉夹层的出现，对于轻度的夹层甚至是螺旋型的夹层出现也可以尽快置入大小直径相等的支架。
（3）对于重度血流完全中断的夹层需紧急处理。
二、栓塞性并发症
（一）血管内介入治疗与血栓的关系
（1）导管室大部分手术在血管里操作；
（2）导管在动脉里滞留易形成纤维蛋白包而出现栓塞；
（3）术前抗凝血药物使用不到位；
（4）导管材料在血管里操作致斑块脱落；
（5）患者高凝状态、卧床、肢体制动、加压包扎、静脉曲张等。
（二）血栓形成的表现
1．肺栓塞临床表现
肺栓塞临床表现胸闷憋气、胸痛，卒死。心电图：v1-v4 T波改变或ST段异常；Ⅰ导联S深、Ⅲ出现Q波联合T波倒置等。
2．下肢血栓的临床表现
下肢血栓的临床表现体温底下肢体感觉迟钝、肿胀、肤色变深、足背动脉触及不到搏动等。
3．脑血管血栓塞形成的表现
脑血栓血栓塞形成的表现轻度时可出现不断地打哈欠，酸塞到比较大的血管时出现功能障碍、意识障碍。
4．冠状动脉出现血栓时
冠状动脉出现血栓时，血流变慢甚至无血流或无复流。
（三）血栓形成的处理
1．脑血栓急性血栓形成的处理
尽快地经导管注入尿激酶，根据患者的情况视尿激酶的应用计量；对较小较硬的斑块可使用微导丝将其顶到血管的远端，将并发证降到最低。
2．冠状动脉血栓形成的处理
可采用抽吸导管将12.5毫克的替罗非班稀释到10毫升，抽吸1ml（1.25mg）给操作者，让其再稀释至10ml，通过导管直接注入冠状动脉。再将剩余的11.25mg稀释到50ml的空针中，用微量输液泵以2ml/h的速度给患者注入。
3．其他部位为血栓形成的处理
除了用尿激酶溶栓外，还可以置入溶栓导管将溶栓药带回病房处理，需按时复查溶栓的效果。
三、术中休克的病因与处理
休克是一种急性组织灌注不足引起的临床综合征。是临床各科严重疾病中常见的并发症。也是介入手术中因诸多原因并发的危险信号。其共同的特征是有效循环量不足，组织和细胞的血液灌注虽经代偿仍受到严重的限制，从而引起全身组织和脏器的血液灌不良，导致组织缺氧、微循环瘀滞、脏器功能障碍和细胞的代谢功能异常等一系列病理生理改变。
因此，休克的发病规律一般是从代偿性低血压（组织灌注减少）发展到微循环衰竭，最后导致细胞损伤和细胞死亡。多由于失血、脱水、创伤、感染、心功能不全，及过敏等原因引起，其主要临床表现为低血压，收缩压降至11970Pa以下，脉压小于2660Pa，面色苍白，四肢湿冷，肢体发绀，浅表静脉萎陷，脉搏细弱，全身无力，尿量减少，烦躁不安，反应迟钝，神志模糊，甚至昏迷等。治疗休克最主要的是抓住血流动力学变化的中心环节，尽早解除病因，应用综合措施，中段恶性循环，以利于病情好转。
（一）介入手术中休克的监护要点
（1）精神状态：兴奋→烦躁→淡漠→晕厥→模糊→昏迷。
（2）呼吸：早期呼吸增快。如频率大于25至30次每分，应警惕发生呼吸ARDS，严重代谢性酸中毒时呼吸慢而深。
（3）心率和休克指数：休克指数等于心率除以0.5时为血容量正常，1.0时失血约为血容量的20%至30%，大于0.1失血占血容量的30%至50%。
（4）动脉压和脉压：动脉压（收缩压）降至10640Pa以下，或高血压患者较原来水平下降3990Pa以上，脉压小于2660Pa，是休克诊断依据之一，如收缩压小于6650Pa，易发生心脏骤停，定时和连续监测可指导治疗和估计预后。在介入中可直接接有创血压，无创压受袖带和外周血管的影响有时不能得到确切的结果。
（5）毛细血管充盈试验：压迫甲床厚即放松，颜色由白转红正常时需要2至3秒。休克时末梢血管收缩，微循环供血不足或血液滞留，毛细血管充盈时间延长。
（6）尿量：尿量反应血容量、心排血量和组织血液灌注的情况，当收缩压10640Pa，肾小球滤过率降低，出现少尿（成人尿量大于30毫升每小时为少尿）。尿量是判断休克轻重的良好指标。
（三）介入手术中休克的治疗原则
1、低血容量休克
低血容量休克去除病因，扩容治疗。
2. 感染性休克
感染性休克来DSA的感染性休克的患者多半是因阻塞性胆管炎，来势一般都比较急。在维持生命体征的同时，尽快备好肝穿刺引流的物品，以最快的速度消除感染病灶，引流出郁积在体内感染的胆汁并保持通畅的引流，会收到立竿见影的效果。
3、心源性休克
心源性休克常发生在经皮冠状动脉介入治疗前，但越危重的患者从直接PCI中的获益越显著。 随着介入水平的不断提高在DSA内抢救急性心肌梗死的几率会越来越高，而这部分患者往往都是因病情危急，并因急性左心功能不全导致心源性休克。鉴于此，DSA的护士必须掌握这方面的治疗和抢救措施。重视PCI术前、术中、术后的每一个环节，力求迅速、安全、有效。
4、过敏性休克
介入中出现的过敏性休克主要是造影剂引起，虽然都是非离子造影剂，但仍有特异质反应或迟缓的过敏反应，轻度的反应比较容易处理，当出现过敏性休克时除按过敏性休克抢救治疗外，大量的补充血容量是非常重要的。
四、心脏骤停及复苏
心脏骤停会随时发生在介入手术前、中、后、非心源性的有肺栓塞、大出血、过敏性休克等。以心源性患者为多，尤其急性心梗、多支病变、冠状动脉开口病变、主干病变、心源性休克等患者随时会因导管及其材料的刺激，并发症的出现，病情本身的恶性程度等原因出现心脏骤停。而心脏骤停的病人在4分钟以内开始复苏的为初期复苏，存活率较高，8分钟内为二期复苏，其存活率仅为43%。因此DSA的护士必须熟悉心肺复苏技术。
心肺复苏的有效指征
自主心跳恢复：可听到心音，触及大动脉搏动，心电图示窦性心律，房性或交界性心律，即使是心房扑动或颤动亦是自主心跳恢复的表现；散大的瞳孔回缩小，对光反应恢复；脑功能开始好转的迹象：意识好转、肌张力增加、自主呼吸恢复、出现吞咽动作。

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