妙手医生
缺血性脑卒中患者常伴随脂代谢异常，血脂管控不佳会显著提升卒中复发、动脉粥样硬化进展风险，是基层慢病管理当中不容忽视的危险因素。在社区实际诊疗中，部分脑卒中合并血脂异常患者存在降脂方案维持不足、复查依从性偏低、生活方式调整不到位等问题，统一化管理模式很难适配不同患者的个体情况，二级预防落实效果参差不齐。
本项目选取辖区内确诊缺血性脑卒中且合并脂代谢异常的社区随访患者作为观察对象，开展为期1‑2年的跟踪研究。定期采集患者低密度脂蛋白、总胆固醇、甘油三酯等血脂检测结果，同步记录血压、血糖控制情况，了解他汀类等降脂药物服用情况、服药依从程度，随访日常饮食、运动习惯，评估患者对于血脂管理、卒中复发预防的认知水平。
研究对比不同干预方式下血脂达标情况，分析影响血脂长期达标的现实阻碍，评估基层个体化降脂干预、健康宣教、定期随访提醒的实际成效，梳理适合社区推行的管理策略。针对依从性较差、血脂持续不达标的人群，及时调整随访频次，开展一对一健康指导，纠正饮食误区，督促规范用药。
通过本项目，总结本地区脑卒中合并脂代谢异常人群二级预防管理经验，优化社区随访干预流程，提升患者血脂达标率，降低缺血性脑卒中再次发作风险，减少远期血管相关并发症，减轻患者家庭医疗负担，为基层脑卒中合并血脂异常人群规范化二级预防工作提供可落地的实践依据。
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