怎样认识心律失常

作者：揭秉章首都医科大学附属复兴医院

一、心电生理与心律失常的关系

心肌细胞有四种生理特征：自律，兴奋，传导和收缩。

(一)自律性：自律性心肌组织包括窦房结、结间束、房室连接区、房室束和室传导系统，这些具有自我节律的心肌组织称为起搏点，窦房结是心肌中自律性最高的器官，其起搏点为60~100次。当窦房结功能被抑制时，在窦房结节律之下的起搏点就会出现一种促搏或逸搏节律的冲动。浦氏纤维最少的是房室连接、房室、束支、浦氏纤维。舒张期的解极性（4相位）是受自律性细胞频率影响的，并且随坡度的增加而增加。舒张期的最大舒张期高于舒张期，舒张期越接近临界值，起搏点的频率越高；②门限值：低起搏点频率高，低起搏点频率低。

窦房结的节律变化可引起窦性心动过速或减慢。异位性心动过速是指除了窦房结以外的起搏点有规律地增长，超过窦房结的出现，进而对心脏的跳动产生影响。

另外一种异位性心动过速是由于后电位活化所致，在心脏去极化后，会有短暂的门限膜去极化，即后电位。但在某些特殊情形下，在后电位升高并达到电位时，能产生有效的去极化。

(二)兴奋：对心脏的刺激，称为紧张。引起心脏电位变化和机械收缩。在生理状态下，心肌的激动程度随心脏发育阶段的变化而变化。

1.绝对不应期：对任何刺激均无反应。工作电压0至3相的头一半，与 QRS波的开始和 T波的峰值相对应。

2.无效不应期：局部对强刺激的反应很微弱，无法扩展传导，也不能引起动作电位。在绝对不应期后的一段较短的时间里，与绝对不应期一起称为有效不应期。

3.相对不应期：对于更强的刺激，其兴奋反应要比一般情况稍低，并在 T波的末尾，从有效不应期结束到复极终止。由相对不应期引发的兴奋叫做在此期间前的兴奋。在心电图 T波峰值之前和之后，有一个时期称为“易激期”或者“易损期”，当这个时期受到惊吓时，会引起心动过速、扑动或颤动。有效不应期和相对不应期被称为完全不应期。

4.过度兴奋：当受到微弱的刺激时，其反应会低于平时。这是由于心肌细胞的膜电位尚未完全复原，离阈电位更近，所以“阈下刺激”强度愈小，心肌的兴奋程度愈高。

(三)传导：当心脏肌纤维受到兴奋时，会对邻近的心肌细胞进行自发的刺激，这就是心肌的传导性。在临界电压不变的情况下，0相位的除极率越高，而在静态膜上的电位越大（-90 mV）越大，则越兴奋。浦氏纤维具有最大的速度（4000 mm/s)，其次是心房肌（1000 mm/s/s）。房室边缘的传导速度最慢（每秒20-200 mm)，这在生理学上是有道理的，它能防止迅速的房激动（如房颤）进入心室，另一方面，在比心房收缩稍迟的情况下，能促进心室的充盈。

心肌纤维传导受自身损害和神经液等因素影响。最常见的是传导率下降（传导延迟）或传导障碍。造成这种现象的原因有：①组织处在不应期；②传导能力下降；③传导不均。

(1)单向阻滞：正常心肌可能会向前或向后运动，但在某些条件下，只能沿一个方向传递，而不能沿另一个方向传递，即是单向的。

(2)非均匀性传导：在某一特定的心脏组织中，由于各部分的传导特征不一致，导致激动峰的前进速度不均匀，因而会影响到兴奋传递的作用。

(3)衰减型传导：在传导激动信号时，在心脏尚未完全复极、处于静止状态的情况下，其0相位的极化速率、幅度均会降低，兴奋传导性减弱，对组织的反应减弱，传导性降低。不应期是在刺激仅对某一部分进行刺激时产生的，但是并未全部通过该区域。心电图上没有激动波，但会影响下一个脉冲的生成和传输。

4.回旋，一种从某处产生的激动，通过一条通道，再从另一条通道返回，这是一种激动。其对促进异位心律失常发生的机理具有重要意义。折返兴奋的产生必须具备以下三个基本条件：①具有解剖或功能的环路；②单向阻塞；③传导率下降。

二、心律失常的概念与分类

正常的心律是由窦房结引起的，它以特定的频率和韵律发出冲动，并以一定的速度和顺序向心房、房室交界处、房室束、浦氏纤维、心室肌群和心室肌。当脉冲的来源，频率，传递顺序，速度等方面发生了不正常的变化，这就是所谓的“心律失常”。心律失常主要有两种：

(一)激动人心的源头

1.窦性心律不齐：①窦性心动过速；②窦性心动过缓；

2.心率失常：

(1)消极：房性、交界性、室性和自律性

(2)自发性：前期收缩、阵发性、非阵发性心律失常、心房扑动及颤动、心室扑动及颤动。

(二)异常刺激

1.室传导障碍：窦房，房内，房室，束支.

2.在房室间增加的通道：预激综合征.

3.反向心跳：阵发性房颤.

有时候，由于自身的规律性失常和不正常的传导一起，会造成诸如并行心律失常的心律失常。

三、心电图的心律失常

(一)窦性和窦性心律失常：正常的心脏起搏点是窦房结，窦房结所致的心律是“窦性心律”。

1.窦性心律：① PⅡ， avF竖直， PavR反向；② P波有规律，60~100次/分；③P- P差小于0.12秒；④P- r相隔0.12秒；所有这些都可以被诊断为窦性心律。

2.窦性心律不齐，

(1)窦性心律，其心率每分钟超过100次。一般是160下/分钟。

(2)窦性心律患儿心率>150次/min，而儿童>120次/min。

运动、情绪激动、吸烟、酗酒、浓茶、咖啡等都会导致窦性心动过速。主要表现为发热、贫血、甲状腺功能亢进、休克、心力衰竭、心肌炎、肾上腺素、阿托品、硝酸甘油等。

窦性心动过速 ST段会降低， T波平坦主要是由于交感神经的过度兴奋，或是由于心动过速所致的相对性心肌供血不足所致。

3.窦性心律不齐，

窦性心律不齐是常见的窦性心律不齐，心率在60次/分以下，正常的心率在40次/分以下。

窦性心动过缓是由于兴奋的迷走神经和抑制了窦房结。多见于运动员、老人、低温麻醉、梗阻性黄疸、颅内压增高、垂体或甲状腺功能低下、服用β-受体阻滞剂等。

4.窦性心律失常

两组之间的窦性心律相差0.12秒。一般与换气周期有关，吸气的速率稍微加快，呼气对稍微缓慢。多见于青少年、感染后恢复期、植物神经功能不稳定的患者。临床上没有什么特别的表现。

5.窦性停搏和窦房阻塞

窦房结不会在短时间内造成脉动，使心房或整个心房停止活动，称为窦性停止。心电图P-QRS-T波、停搏间歇期均大于2秒，与正常人P-R时间呈非倍数关系，并有较大的间歇性或室性逸搏倾向。

窦房结本身有一种冲动，但有一种传导障碍，即窦房结与心房肌间的传导障碍，称为窦房传导阻塞。因为心电图无法直接反映窦房结的脉搏波形，所以只能间接地用心房激动（P波）来估算窦房结的移动，所以用心电图来判定一次窦房阻塞（窦房传导期）是不可行的；三度窦房阻塞（所有的窦房结冲动均不能传导至心房）均未见 P波形，与窦性停顿并无显著差异。只有二度窦房阻滞可以诊断。二级窦房传导阻滞分为 I型和 II型。I型：窦房传导时间逐步增加，直至一次心房激动脱漏，心电图上P-R间隔逐渐缩短，最后只有一次漏跳，无P-QRS-T波形，包括脱漏的长P-P时程小于任何两个短P-P时程，重复进行。II型窦房室传导阻滞的 ECG表现出有规则的P-P时距，其间无P-QRS-T波，而 P— P时距则为 P— P时距的整数倍。

(二)被动异位心律：当窦房结自律性降低或冲动传导障碍时，窦房结下节律节律所引起的一种脉搏。这是一种发生于窦性、窦性心律失常后的保护性生理现象。

1.房室交界处逸搏逸搏： QRS波延时1~2次，其形态类似于正常窦性下传 QRS波。如果逸搏逆行上激动， P波（PⅡ， avF倒置， PavR）在 QRS波前（P-R<0.12 s）或 QRS波后（R-P<0.20 s）出现 P波（PⅡ， avF倒置， PavR）。如果有三次以上的交界性逸搏，就会形成逸搏心律，心率在40-60次/分钟。

2.室性逸搏与室性自搏性心律：在房室交界处不能产生激动或激动，从而引起心室激动时，心室节律点会出现1~2次的亢进，称为室性逸搏， QRS波的特点是 QRS波的延展期延长，大于0.12秒，室性逸搏次数大于3次，即出现室性自搏性心律。房室传导阻滞是最常见的症状。

(三)期前收缩：窦房结以下的异位起搏点具有很强的自律性，因此心脏跳动速度加快。按来源分为房性、交界性和室性，房性占多数，房性次之，特点如下：

1.早期心房收缩

(1) QRS、 T波提前，以前无 P波；

(2) QRS波的早期征象为宽幅，持续时间>0.12秒，且有二次 T波改变（T波与 QRS波的主波方向相反）；

(3)房性期前收缩后的完全代偿间歇（也就是前 QRS波前与后两个R-R间隔相加等于R-R时间间隔）。

2.心房颤动

(1) P波的早期特征与窦型 P波相差异较小；

(2) P R间隔大于等于0.12秒；

(3)早期 P波（室上性）后 QRS波一般为正常。

(4)房性早搏后多前不完全性代偿间歇（P波前、后两个 P波前与后两个 P波前的合计均少于两个 P波前）。

房性早搏下传时，可引起P- R间隔的延长及/或 QRS波的大异常（即房性期前搏合并室性传导）。

3.交界部位的早熟收缩

(1)QRS-T波出现的时间较早，且与窦性 QRS波形相似。

(2)QRS-T波前无竖向 P波， P波为逆行， QRS波前 P′ R<0.12 s, QRS波 P′<0.20 s）、 QRS波（P′- R<0.20秒）或 QRS波波（R-P′<0.20 s）。

(3)一般是一个完整的补偿周期。这是因为交界性兴奋难以逆向传导至窦房结，因此，窦房结节律大多数时候并不受交界前收缩的影响。

(四)阵发性心搏过速：当心脏异位起搏点出现自律性上升或折返兴奋时，会有三次以上的快速反应，也就是阵发性心律过速。其特点如下：①突如其来，接着戛然而止。②心率每分钟160~220次；④发作的时间非常短暂，一般为数分钟，数分钟至数小时，但也有少数病人持续数日。

根据冲动的部位，可以分为室上型（房型）和室（交界型）.

(五)扑动和抖动：一种由心房或心室起搏时所产生的一种刺激，使心房或心室内的回旋运动，由此导致心房或心室的一部分持续的去极性和复极性的运动。心室扑动或房颤是一种常见的心室扑动或室颤。它的特点是：

1.心房颤动

(1) P波消失，出现一系列大小相同、形状呈锯齿状的、频率为240~400次的脉动。

(2) QRS波为室上型， QRS波的 QRS波与窦性心律 QRS波的特征类似，但 QRS波的 QRS波形较小。

(3)可以按比例向下传导，例如：2:1、3:1、4:1、5:1、等传导，使心室比例均匀。

2. AF：

(1) P波消失，由一系列大小不一、形状各异、间隔非常不规则的颤动波（f波）取代，每分钟350~600次。

(2) QRS波型为室上性， QRS波与窦性节律基本一致；若在室内引起不同的传导， QRS波群也会随之改变。

(3)心室波间隔不正常，但同时存在房室传导障碍的病人，其心律变得缓慢、均匀。

3.心跳

QRS和 T波无法辨认，但在250个以上的范围内，迅速、一致地、较大幅度地改变。

4.室性纤维颤动

所有的QRS-T波都消失了，被各种形状、大小、不均匀的波所取代，它们的频率在250~500次/分之间。

(六)房室阻塞

房室传导阻滞（auriculo-ventricular block AVB）是指房室传导系统某个区域（有时两个）的不应期异常延长。房室梗阻可以是暂时性的，间断的，也有持续的。持续性房室阻滞主要是由于器官损伤或损伤所致。

根据传导障碍的轻重，可以分为三度房室传导阻滞。

1.房室阻断：心室传导的持续时间较长，但每次心房的激动都会向下传递，心电图上的P-R间隔超过0.21秒（14岁以下的孩子0.18秒）, P波之后 QRS波也会发生。

2.二度房室梗阻：部分房颤无法通过心室。文氏现象有无温克巴赫现象，可以分成两种类型：

I：即莫氏 I，即温氏型梗阻。P波不能进入心室，先有一次心室漏跳，然后P-R间隔变短，然后又变长，这是文氏效应。随着P-R间期的增加，随着时间的推移而减小，R-R的间隔也在不断的减少，并且延迟的时间是短R-R间期的2倍。II级 I型房室传导阻滞以特殊的房室传导率下行，最多为4:3或5:4,4个 P波中3个下传至心室，4个 P波下传4个。

II：即莫氏 II型（Mobitg II)，即无 Vinetic效应的二度房室梗阻，其主要特征是 P波规律， P波间隔不变， QRS波周期性脱漏。

3.3级心房梗阻：

心房激动不能向下传递，心室脱离，其起搏点会影响心房和心室的动作。

(1)全房室分离，心房率比心室高， P波出现的频率比 QRS组高，两者无显著关系。

(2)心室速率缓慢均匀，如果房室室束分岔在房室起搏点以上， QRS波的形态为正常，并且每分钟40次以上。若起搏点比房室束分叉低， QRS波的分布范围就会扩大，其频率一般为每分钟40次。