急性非 ST 段抬高型心肌梗死：发现、治疗与预防指南

作者：邱惠首都医科大学附属北京友谊医院

急性非 ST 段抬高型心肌梗死（NSTEMI）是冠心病的严重急性发作类型，属于急性冠脉综合征（ACS）的范畴。与急性 ST 段抬高型心肌梗死（STEMI）不同，NSTEMI 患者发病时心电图无典型 ST 段抬高，但其核心病理机制一致 —— 冠状动脉内不稳定斑块破裂或糜烂，引发血小板聚集、血栓形成，导致冠脉管腔不完全闭塞，心肌供血持续减少，最终造成心肌缺血性坏死。由于 NSTEMI 症状隐匿性更强、易被误诊，且远期心血管事件风险高，掌握其 “发现 - 治疗 - 预防” 全流程管理要点，对降低致残率、死亡率至关重要。

一、急性非 ST 段抬高型心肌梗死的发现：识别症状与精准诊断

NSTEMI 的早期发现依赖于对 “非典型症状” 的警惕和多维度的医学检查，尤其需注意老年、糖尿病、女性等特殊人群的症状差异。

（一）症状察觉：警惕 “不典型胸痛” 与全身信号

核心症状：非典型胸痛为主

与 STEMI 的 “压榨性、濒死感胸痛” 不同，NSTEMI 患者的胸痛多表现为 “不典型” 特征：疼痛部位可能不在胸骨后，而放射至肩部、背部、下颌甚至上腹部，易被误判为 “肩周炎”“胃病”；疼痛性质更温和，可能是 “胸闷、压迫感” 或 “持续性钝痛”，而非剧烈绞痛；疼痛持续时间更长，通常超过 20 分钟，且休息或含服硝酸甘油后缓解不明显（STEMI 多在 15 分钟内达到高峰，NSTEMI 疼痛呈渐进性加重）。

特殊人群需格外注意：老年患者可能无胸痛，仅表现为 “不明原因乏力、头晕”；糖尿病患者因神经感觉迟钝，可能仅出现 “呼吸困难、出汗”；女性患者更易出现 “恶心、呕吐、颈部紧缩感” 等非特异性症状，临床误诊率高达 30% 以上。

伴随症状：提示病情严重程度

若出现以下伴随症状，需警惕心肌缺血加重：①全身冷汗、皮肤湿冷（交感神经兴奋表现）；②呼吸困难、端坐呼吸（提示心肌坏死导致心功能不全）；③头晕、意识模糊（脑供血不足，常见于老年患者）；④心律失常（如心悸、眼前发黑，可能诱发恶性心律失常）。这些症状往往提示冠脉狭窄程度重、心肌坏死范围扩大，需立即就医。

（二）诊断途径：多指标联合判断，排除 “假性阳性”

NSTEMI 的诊断需满足 “3 个核心条件”：①心肌缺血症状；②心肌损伤标志物升高；③心电图动态变化或影像学证据，三者缺一不可。

临床评估：锁定高危人群

医生首先会通过 “病史采集” 筛选高危人群：询问患者是否有高血压、糖尿病、高血脂、吸烟史、冠心病家族史等危险因素；是否曾有 “不稳定型心绞痛” 发作（近 1 个月内新发胸痛或原有胸痛加重）。若患者存在 “2 项及以上危险因素 + 新发胸闷 / 胸痛”，需直接纳入 NSTEMI 可疑病例，启动紧急检查流程。

关键检查：3 类指标确诊

心肌损伤标志物：金标准为肌钙蛋白（cTnI/cTnT）

心肌细胞坏死时，肌钙蛋白会释放到血液中，是诊断 NSTEMI 的 “核心指标”。与传统的 “肌酸激酶同工酶（CK-MB）” 相比，肌钙蛋白敏感性更高（发病 3-4 小时即可升高）、特异性更强（仅心肌细胞含有的蛋白）。临床需注意：需检测 “基线 + 1-2 小时后复查” 的肌钙蛋白变化，若两次检测值呈 “动态升高”（如较基线升高超过 99 百分位上限），即可确诊心肌坏死（NSTEMI 与 STEMI 的区别在于冠脉是否完全闭塞，而非肌钙蛋白是否升高）。

心电图（ECG）：捕捉 “动态缺血信号”

NSTEMI 患者心电图无 ST 段抬高，但会出现 “动态变化”：①ST 段压低（常见于 Ⅱ、Ⅲ、aVF 导联或 V4-V6 导联，压低幅度≥0.1mV，提示对应区域心肌缺血）；②T 波倒置（多为 “冠状 T 波”，即 T 波深倒置且对称，提示心肌缺血时间较长）；③QT 间期延长（心肌复极异常，增加心律失常风险）。需注意：单次心电图正常不能排除 NSTEMI，需在发病后 30 分钟、1 小时、2 小时重复监测，观察波形动态变化（约 20% 患者首次心电图正常，复查后出现典型缺血表现）。

影像学检查：明确冠脉病变与心功能

①冠状动脉造影（CAG）：诊断 “金标准”，可直接显示冠脉狭窄部位、程度及斑块性质（如是否为 “溃疡性斑块”“血栓负荷重”），同时指导后续治疗（如是否需植入支架）。对于 “高危患者”（如肌钙蛋白显著升高、心电图 ST 段明显压低），需在入院 24 小时内完成造影；低危患者可先药物治疗，72 小时内再评估是否需造影。

②超声心动图：快速评估心肌运动功能，若发现 “局部室壁运动减弱或消失”（如前壁运动消失提示左前降支病变），可间接证实心肌缺血坏死，同时排除 “主动脉夹层”“肺栓塞” 等与 NSTEMI 症状相似的疾病（这些疾病也可能导致胸痛，但治疗方案完全不同）。

二、急性非 ST 段抬高型心肌梗死的治疗：分层干预，兼顾 “抗栓” 与 “血运重建”

NSTEMI 的治疗核心是 “分层管理”—— 根据患者病情严重程度（高危 / 中危 / 低危），制定 “抗缺血 + 抗血栓 + 血运重建” 的个体化方案，避免 “过度治疗” 或 “治疗不足”。

（一）紧急处理：快速缓解缺血，稳定生命体征

一般护理：基础支持措施

患者入院后需立即卧床休息，持续吸氧（血氧饱和度＜90% 时），监测心电、血压、血氧饱和度；建立静脉通路，避免情绪激动（情绪波动会增加心肌耗氧）；若疼痛明显，可静脉注射吗啡（2-4mg）缓解疼痛（需注意呼吸抑制风险，老年患者慎用）。

抗缺血药物：快速改善心肌供血

硝酸酯类药物：如硝酸甘油（静脉泵入，初始剂量 5μg/min，根据胸痛缓解情况调整），通过扩张冠状动脉、减轻心脏前负荷，缓解心肌缺血。禁忌证：血压＜90/60mmHg、心率＜50 次 / 分、青光眼患者（会升高眼内压）。

β 受体阻滞剂：如美托洛尔（口服，初始剂量 12.5mg，每日 2 次），通过减慢心率、降低心肌收缩力，减少心肌耗氧。适用于无心力衰竭、无房室传导阻滞的患者；若患者合并急性左心衰（如呼吸困难、肺部啰音），需待心衰稳定后再使用。

钙通道阻滞剂：如地尔硫䓬（口服，30mg，每日 3 次），适用于 “β 受体阻滞剂禁忌” 的患者（如哮喘、严重心动过缓），可扩张冠脉、降低血压，缓解心肌缺血。

（二）核心治疗：抗血栓治疗，预防血栓扩大

NSTEMI 的血栓为 “白血栓”（血小板为主，纤维蛋白较少），因此抗血栓治疗以 “抗血小板 + 抗凝” 为核心，避免血栓进展为完全闭塞（进展为 STEMI）。

抗血小板治疗：双重抑制，持续 12 个月

基础用药：阿司匹林：入院后立即嚼服 300mg（负荷剂量），后续每日 75-100mg 长期维持，通过抑制血小板环氧化酶，阻止血栓素 A2 生成，预防血小板聚集。禁忌证：活动性出血（如消化道溃疡出血）、对阿司匹林过敏。

强化用药：P2Y12 受体抑制剂：需与阿司匹林联合使用（双重抗血小板治疗，DAPT），常用药物包括：①氯吡格雷（负荷剂量 300-600mg，后续 75mg / 日），适用于 “出血风险高” 的患者（如老年、肾功能不全）；②替格瑞洛（负荷剂量 180mg，后续 90mg / 次，每日 2 次），起效更快、抗血小板作用更强，适用于 “高危患者”（如肌钙蛋白显著升高、多支冠脉病变），但需注意出血风险（比氯吡格雷高 5%）。

紧急用药：GPⅡb/Ⅲa 受体拮抗剂：如替罗非班，仅用于 “高危且拟行 PCI” 的患者（如冠脉造影显示血栓负荷重），通过阻断血小板与纤维蛋白原结合，快速抑制血小板聚集，需在医生严密监测下使用（易引发出血）。

抗凝治疗：贯穿全程，预防血栓形成

抗凝治疗需与抗血小板治疗联合，常用药物包括：①低分子肝素（如依诺肝素，1mg/kg，每 12 小时皮下注射 1 次），起效快、出血风险低，是临床首选；②磺达肝癸钠（2.5mg / 日，皮下注射），适用于 “肾功能不全” 患者（无需调整剂量）；③普通肝素（静脉泵入，根据活化部分凝血活酶时间 APTT 调整剂量），仅用于 “拟行急诊 PCI” 的患者，便于术中调整剂量。抗凝治疗需持续至血运重建后或出院前，通常为 5-7 天。

（三）血运重建：高危患者优先，低危患者延迟评估

血运重建的目的是 “解除冠脉狭窄，恢复心肌供血”，需根据患者风险分层决定时机：

早期侵入性策略（24 小时内）：适用于 “高危患者”，包括：①肌钙蛋白显著升高；②心电图 ST 段压低≥0.1mV；③出现心源性休克、急性心衰；④既往有心肌梗死或 PCI 史。这类患者需在入院 24 小时内完成冠脉造影，若发现冠脉狭窄≥70%，且缺血相关血管明确，立即行 PCI（经皮冠脉介入治疗，植入支架）；若为多支血管严重病变、左主干狭窄，需评估后行 CABG（冠状动脉旁路移植术，即 “心脏搭桥”）。

延迟侵入性策略（72 小时内）：适用于 “中低危患者”（无上述高危因素，症状稳定），可先进行 2-3 天药物治疗，观察症状是否缓解；若药物治疗后仍有胸痛、心肌缺血证据，再行冠脉造影 + 血运重建。研究显示，中低危患者延迟干预与早期干预的远期预后无差异，但可减少 “不必要的 PCI”（约 15% 患者药物治疗后症状缓解，无需介入治疗）。

三、急性非 ST 段抬高型心肌梗死的预防：二级预防为主，控制危险因素

NSTEMI 患者出院后 1 年内复发心肌梗死、卒中的风险高达 15%，因此 “二级预防”（预防再次发作）是重点，需遵循 “ABCDE” 原则，同时结合一级预防（针对未患病人群）控制危险因素。

（一）二级预防：长期坚持 “ABCDE” 方案

A（Aspirin+ACEI/ARB）：①阿司匹林 75-100mg / 日长期服用，若不耐受（如胃痛、出血），换用氯吡格雷 75mg / 日；②ACEI（如依那普利）或 ARB（如缬沙坦），适用于合并高血压、心衰、左心室射血分数（LVEF）＜40% 的患者，可改善心室重构，降低心衰风险，需终身服用。

B（Beta-blocker+Blood pressure control）：①β 受体阻滞剂（如美托洛尔缓释片），无禁忌证者需长期服用，目标心率控制在 55-60 次 / 分，降低心肌耗氧；②血压控制目标＜130/80mmHg，优先选择 ACEI/ARB、β 受体阻滞剂，若血压不达标，联合利尿剂（如吲达帕胺）。

C（Cholesterol control+Cigarette quitting）：①他汀类药物（如阿托伐他汀 20-40mg / 晚），目标低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）＜1.8mmol/L（高危患者＜1.4mmol/L），即使血脂正常，也需长期服用（稳定斑块、抗炎）；②严格戒烟，包括避免二手烟，戒烟后 1 年心血管事件风险可降低 50%。

D（Diet+Diabetes control）：①饮食原则：低盐（＜5g / 日）、低脂（饱和脂肪＜总热量 10%）、高纤维（每日 25-30g），增加蔬菜、水果、全谷物摄入，减少红肉、油炸食品；②血糖控制：糖尿病患者糖化血红蛋白（HbA1c）目标＜7%，优先选择二甲双胍、SGLT2 抑制剂（如达格列净），后者可降低心衰和心血管死亡风险。

E（Exercise+Education）：①运动康复：出院后 4-6 周开始，从低强度运动（如散步、太极拳）开始，逐渐增加至中等强度（如快走、慢跑），每周至少 150 分钟，避免剧烈运动（如短跑、举重）；②患者教育：掌握 “胸痛复发时的急救措施”（立即休息、含服硝酸甘油，15 分钟内不缓解需拨打 120），定期复查（每 3-6 个月复查心电图、肌钙蛋白、血脂）。

（二）一级预防：针对高危人群，阻断疾病源头

对于未发生 NSTEMI，但存在 “冠心病高危因素” 的人群（如高血压、糖尿病、肥胖、吸烟、家族史），需通过以下措施预防：①定期体检（每年 1 次血脂、血糖、血压检测）；②控制体重（BMI＜24kg/m²）；③避免长期熬夜、过度劳累（诱发斑块不稳定）；④饮酒限量（男性每日酒精＜25g，女性＜15g）；⑤对 “极高危人群”（如 LDL-C＞4.9mmol/L + 糖尿病），可在医生指导下服用低剂量阿司匹林（75mg / 日），但需评估出血风险（如消化道溃疡患者禁用）。

总结

急性非 ST 段抬高型心肌梗死的管理核心是 “早发现、分层治、长期防”：早期需警惕 “非典型症状”，通过肌钙蛋白、动态心电图快速确诊；治疗中需根据风险分层选择 “药物抗栓” 或 “血运重建”，避免过度医疗；预防阶段需长期坚持 “ABCDE” 方案，将血压、血脂、血糖控制在目标范围。尤其需注意：NSTEMI 并非 “轻症心梗”，其远期心血管事件风险与 STEMI 相当，只有全程规范管理，才能最大程度降低复发率，改善患者生活质量。