急性失代偿性心力衰竭患者院内康复治疗

作者：邹广雷 首都医科大学附属复兴医院

ADHF（急性失代偿性心力衰竭）是老年人住院的主要原因之一，即使是病情稳定的老年心力衰竭患者，由于其身体功能的明显受损，也会使出院后死亡风险增高。在关于心力衰竭后康复治疗的早期试验中，通常使用传统的耐力运动，纳入患者启动康复的时间（平均值）为出院后7周，然而，目前针对该人群身体虚弱的早期干预措施，尚无充分的循证证据。近期，《新英格兰医学杂志》一篇研究回答了这一问题。

研究显示，试验组患者6个月内发生全因死亡的数量超过对照组，试验组有21例死亡，对照组有16例死亡，全因死亡率分别为13%和10%（率比1.17，95%CI 0.61~2.27）。在这些死亡患者中，试验组和对照组分别有5例和1例死于心源性猝死。该研究虽发现对于ADHF住院的老年患者，与常规治疗相比，早期、个体化、渐进式康复训练，使其身体功能有较大幅度的改善，但其造成了死亡风险的增加，尤其是猝死风险的增加，因此对ADHF早期康复还需对患者进行综合评估，个体裁衣，有效识别患者风险。

REHAB-HF试验为一项前瞻性、多中心、随机、对照试验，纳入了349例因ADHF住院的老年患者（年龄≥60岁）。该研究虽发现在因急性失代偿性心力衰竭住院的老年患者中，与常规治疗相比，早期、个体化、渐进式康复训练，使其身体功能有较大幅度的改善，但其造成了死亡风险的趋势增加，尤其是猝死风险的增加，因此对ADHF早期康复还需对患者进行综合评估，个体裁衣，有效识别患者风险。

研究显示，试验组患者6个月内发生全因死亡的数量超过对照组，试验组有21例死亡，对照组有16例死亡，全因死亡率分别为13%和10%（率比1.17，95%CI 0.61~2.27）。在这些死亡患者中，试验组和对照组分别有5例和1例死于心源性猝死。该研究虽发现对于ADHF住院的老年患者，与常规治疗相比，早期、个体化、渐进式康复训练，使其身体功能有较大幅度的改善，但其造成了死亡风险的增加，尤其是猝死风险的增加，因此对ADHF早期康复还需对患者进行综合评估，个体裁衣，有效识别患者风险。

钠-葡萄糖协同转运蛋白-2抑制剂（sodium–glucose cotransporter 2 inhibitors, SGLT-2i）作为一类新型口服降糖药物，其作用机制是抑制近端肾小管钠一葡萄糖重吸收，促进尿糖排泄，从而降低血糖浓度。近年来，有研究指出，SGLT2抑制剂可以降低心衰患者（无论是否合并糖尿病）因心血管原因死亡或因心力衰竭住院的风险，尤其是对于射血分数降低的心力衰竭（heart failure with reduced ejection fraction, HFrEF）患者，获益显著。然而，对于失代偿期心衰的糖尿病患者，SGLT2抑制剂的安全性和潜在疗效仍不确定。此外，SGLT2 抑制剂的益处是否扩展到射血分数保留的心力衰竭（heart failure with preserved ejection fraction, HFpEF）患者，目前尚不可知。该研究提示，在合并糖尿病的失代偿性心衰患者中，出院前后尽早应用索格列净治疗能够显著降低其因心血管死亡、因心力衰竭住院及紧急就诊的事件发生率。值得一提的是，既往研究如DAPA-HF研究、EMPEROR-Reduced研究，主要纳入的人群为HFrEF患者，而在本研究中，约20%的患者射血分数≥ 50%，这说明对于HFpEF患者，应用SGLT2抑制剂或许同样存在获益。对于SGLT2抑制剂在HFpEF人群中的应用，期待即将发布的EMPEROR-Preserved研究以及DELIVER研究结果带来更多的证据。

该研究虽发现在因急性失代偿性心力衰竭住院的老年患者中，与常规治疗相比，早期、个体化、渐进式康复训练，使其身体功能有较大幅度的改善，但其造成了死亡风险的趋势增加，尤其是猝死风险的增加，因此对ADHF早期康复还需对患者进行综合评估，个体裁衣，有效识别患者风险。