治疗糖尿病周围神经病变

作者：王丽杰 北京市通州区玉桥街道玉桥社区卫生服务站

糖尿病神经病变是糖尿病最常见慢病并发症，一项多中心研究发现我国 DSPN 患病率为 53%

约 50% 的糖尿病患者最终会发生DSPN。

痛性DSPN，50%的糖尿病患者会出现 DSPN 导致的疼痛，亦称为痛性 DSPN。同时也是外周和中枢神经元的改变是重要的发病机制，高糖状态下外周神经伤害感受器的离子通道激活导致神经元超兴奋性。脊髓小胶质细胞活化可以促进脊髓层面神经元超兴奋性。疼痛感受及情绪认知相关的上、下行传导束功能异常。

DSPN 的诊断主要是依据临床症状和体征；只有在临床表现不典型、诊断不明或疑有其他病因时，转诊或进行神经电生理检查评估。

积极严格地控制高血糖并减少血糖波动是预防和治疗糖尿病神经病变的最重要措施。

糖尿病降糖治疗可诱导神经病变，糖尿病患者治疗过程中，相关降糖治疗可诱导产生神经病变，10%以上的糖尿病神经病变是由治疗诱导产生。

那不同的降糖药物对血糖波动和TIR的影响是否也不同呢·？《糖尿病患者血糖波动管理专家共识》建议降糖药物对血糖波动的影响主要从降低餐后血糖和 低血糖风险两个方面进行评价；短效磺脲类促泌剂（格列喹酮）优化餐后血糖控制，低血糖风险较低，有利于患者血糖波动控制和TIR达标管理。

DN的病因疗法——心血管危险因素干预，多项研究表明，控制个体心血管危险因素对糖尿病患者的心血管疾病的预防或减缓有效果。因此，应至少每年对所有糖尿病患者的心血管疾病危险因素进行系统评估，并根据当前指南进行治疗。

基于病因学概念的治疗药物研发与DN发病机理中涉及的各个进程相关，治疗药物治疗的研发与DN发病机理中涉及的各个进程相关。神经性疼痛的对症治疗的疗效有限，因此，需要开发针对各种临床表现的致病机制的新型药物，用于疾病改良，其中一些方法已在RCT（随机对照试验）中进行了评估，包括以下治疗药物。

目前已获得多个国家批准可治疗有症状的DSPN的药物：α-硫辛酸，苯磷硫胺和Actovegin在多个国家获得许可并用于治疗有症状的DSPN，依帕司他除了在日本、印度和中国也已上市。α-硫辛酸：一种天然的具有抗氧化特性的二硫醇化合物1 。多项研究表明，α-硫辛酸是治疗症状性DSPN的有效且安全的药物。苯磷硫胺：一种脂溶性硫胺素衍生物，能抑制高血糖诱导的血管损伤的发病机制有关的三个主要生化途径（己糖胺途径，AGE形成途径和二酰基甘油蛋白PKC途径），还能预防实验性糖尿病视网膜病变。Actovegin：一种由> 200种活性生物成分组成的牛血液脱蛋白超滤物，显示具有多种功效，并可能通过抗凋亡/氧化应激机制改善实验性DN。依帕司他：是一种醛糖还原酶抑制剂，改善代谢紊乱的药物。Metsnx: Metanx是L-甲基叶酸、甲基钴胺素和5-磷酸吡哆醛的混合物1，研究发现该药物通常耐受良好，且不良事件没有增加。生育三烯酚：生育三烯酚可降低基线HbA1c水平>8%的患者或正常同型半胱氨酸血症患者的刺痛感。促红细胞生成素类似物（ARA 290）：ARA290是一种由促红细胞生成素受体结合结构域B螺旋衍生出的而来的11-氨基酸多肽，其质量为1257 Da, ARA 290与神经性症状改善和生活质量的某些参数有关。PhVEGF165基因转移(SB-509)：SB-509对DSPN患者的神经病变症状和针刺感有改善。

疼痛管理：糖尿病和糖尿病前期的神经痛患者建议进行药物疼痛管理，严重的神经痛影响糖尿病患者的生活质量，包括活动受限、抑郁、社会功能受损。治疗策略的剂量调整应考虑疼痛的缓解程度、治疗的依从性、药物的不良反应等多方面因素，以减轻疼痛、提高患者生活质量。应考虑首先选用普瑞巴林或度洛西汀，考虑经济、共患病和潜在的药物相互作用，加巴喷丁也可作为初始治疗药物（B），三环类抗抑郁药具有较高的发生严重不良反应的风险，故应谨慎使用。鉴于成瘾和其他并发症的高风险，阿片类药物不推荐作为治疗DSPN相关疼痛的一线或二线药物。

国际权威指南对痛性DSPN的治疗推荐：首选普瑞巴林。

糖尿病周围神经病理性疼痛专家共识推荐的治疗路径：普瑞巴林存在于路径各阶段，单药、联合均可应用。