心脏瓣膜病：心脏“阀门”的损伤，如何修复与维护？

作者：翟宗旺北京大学首钢医院

心脏就像一台精密的“泵体”，而心脏瓣膜则是泵体上的“阀门”，负责控制血液在心脏内的单向流动，保证血液从心房流向心室、从心室流向动脉，防止血液倒流。当心脏瓣膜因为各种原因出现损伤，导致瓣膜狭窄或关闭不全时，就称为心脏瓣膜病。心脏瓣膜病会影响心脏的泵血功能，增加心脏负担，长期下去可能导致心力衰竭、心律失常、血栓栓塞等严重并发症，甚至危及生命。今天，我们就来详细了解心脏瓣膜病，帮助大家认识它的危害和治疗方法。

首先，我们来认识心脏的瓣膜。心脏有四个主要瓣膜，分别是二尖瓣、三尖瓣、主动脉瓣和肺动脉瓣。二尖瓣位于左心房和左心室之间，三尖瓣位于右心房和右心室之间，主动脉瓣位于左心室和主动脉之间，肺动脉瓣位于右心室和肺动脉之间。每个瓣膜都由瓣叶、瓣环、腱索和乳头肌等结构组成，这些结构协同作用，保证瓣膜的正常开合。

心脏瓣膜病的病因主要分为先天性和后天性两类。先天性心脏瓣膜病是指出生时瓣膜就存在结构异常，如瓣膜缺损、瓣叶粘连、腱索发育不良等，常见的有先天性主动脉瓣狭窄、先天性二尖瓣狭窄等。后天性心脏瓣膜病是指出生后由于各种疾病或因素导致的瓣膜损伤，常见的病因包括风湿热、感染性心内膜炎、退行性病变、高血压、冠心病、心肌病等。其中，风湿热是导致心脏瓣膜病的传统常见原因，尤其在发展中国家；而随着人口老龄化，退行性心脏瓣膜病的发病率越来越高，成为老年人心脏瓣膜病的主要原因。

心脏瓣膜病的主要病理改变是瓣膜狭窄和/或关闭不全。瓣膜狭窄是指瓣膜开口变小，导致血液通过受阻，心脏需要更费力地泵血才能将血液输送出去；瓣膜关闭不全是指瓣膜无法完全关闭，导致血液在心脏收缩或舒张时出现倒流，增加心脏的容量负荷。这两种情况都会增加心脏负担，长期下去导致心脏扩大、心肌肥厚，最终引发心力衰竭。

心脏瓣膜病的症状取决于瓣膜病变的类型、严重程度和病程进展。早期轻度的瓣膜病变可能没有任何症状，只是在体检做心脏超声时发现。随着病情加重，患者会逐渐出现心力衰竭的症状，如活动后呼吸困难、胸闷、气短、乏力等；严重时会出现休息时呼吸困难、夜间阵发性呼吸困难、咳嗽、咳痰、水肿、腹水等。不同瓣膜病变的症状还会有各自的特点：比如，主动脉瓣狭窄的患者可能会出现劳力性胸痛、头晕、晕厥，这是由于心脏泵血不足，导致心肌和大脑供血不足引起的；二尖瓣狭窄的患者可能会出现咯血，这是由于肺静脉压力升高，导致支气管黏膜血管破裂引起的；瓣膜关闭不全的患者可能会出现心悸，这是由于心脏容量负荷增加，心率加快或出现心律失常引起的。此外，心脏瓣膜病还可能并发血栓栓塞，如二尖瓣狭窄患者容易形成左心房血栓，血栓脱落可能导致脑梗死，出现肢体偏瘫、言语不清等症状；感染性心内膜炎也是常见的并发症，表现为发热、乏力、皮肤瘀点等。

心脏瓣膜病的诊断需要结合患者的病史、症状、体格检查以及相关辅助检查。常用的检查方法包括：心脏超声，这是诊断心脏瓣膜病最常用、最准确的检查，能清晰显示瓣膜的形态、结构、开合情况，评估瓣膜狭窄或关闭不全的严重程度，同时还能查看心脏的大小、室壁厚度和心功能；心电图，可发现心律失常、心肌缺血、心室肥厚等异常；胸部X线或CT，能观察心脏的大小和形态，评估肺部淤血情况；血液检查，包括心衰标志物（BNP/NT-proBNP）、心肌酶、血常规等，帮助评估病情严重程度和排除感染等并发症；此外，对于复杂的瓣膜病变，可能需要进行心脏导管检查或心血管造影，进一步明确病情。

心脏瓣膜病的治疗方案取决于瓣膜病变的类型、严重程度、患者的年龄和整体健康状况，核心目标是修复或替换受损的瓣膜，恢复瓣膜的正常功能，缓解症状，预防并发症，改善预后。治疗方法主要包括药物治疗和手术治疗。

药物治疗主要用于缓解症状、控制并发症和为手术治疗做准备，无法从根本上修复受损的瓣膜。常用的药物包括：利尿剂，能促进体内多余的水分和钠排出，减轻水肿和肺部淤血，缓解呼吸困难；血管紧张素转换酶抑制剂/拮抗剂、β受体阻滞剂等，能改善心脏功能，延缓心肌重构，降低心力衰竭的风险；对于合并心律失常的患者，可使用抗心律失常药物，如胺碘酮、地高辛等；对于有血栓栓塞风险的患者，如二尖瓣狭窄、心房颤动患者，需要长期服用抗凝药物，如华法林、新型口服抗凝药等，预防血栓形成；如果并发感染性心内膜炎，需要使用足量、足疗程的抗生素进行治疗。

手术治疗是心脏瓣膜病的主要治疗手段，分为瓣膜修复术和瓣膜置换术两类。瓣膜修复术是通过手术修复受损的瓣膜结构，恢复其正常功能，具有保留自身瓣膜、无需长期服用抗凝药物（部分患者除外）、术后心功能恢复好等优点，适用于瓣膜病变较轻、瓣叶和腱索结构基本完整的患者，如二尖瓣脱垂、轻度风湿性二尖瓣狭窄等。常见的修复方式包括瓣叶修补、腱索重建、瓣环成形等。

瓣膜置换术是将受损的瓣膜切除，植入人工瓣膜，适用于瓣膜病变严重、无法修复的患者，如严重的主动脉瓣狭窄、严重的二尖瓣关闭不全等。人工瓣膜分为机械瓣膜和生物瓣膜两类。机械瓣膜的优点是耐久性好，使用寿命长，但需要长期服用抗凝药物，预防血栓形成；生物瓣膜的优点是术后无需长期抗凝（或仅需短期抗凝），但耐久性较差，使用寿命相对较短，适用于年龄较大的患者或不适合长期服用抗凝药物的患者。

近年来，随着医疗技术的发展，微创瓣膜手术逐渐应用于临床，如经导管主动脉瓣置换术（TAVR）、经导管二尖瓣修复术等。这些手术通过导管技术，在皮肤上做一个小切口，将人工瓣膜或修复器械送入心脏，完成瓣膜的置换或修复，具有创伤小、恢复快、手术风险低等优点，适用于高龄、身体状况较差、无法耐受传统开胸手术的患者。

心脏瓣膜病患者的术后护理和长期管理也非常重要。术后患者需要遵医嘱卧床休息，逐渐恢复活动；注意饮食清淡，限制钠盐摄入，避免暴饮暴食；戒烟限酒，预防感染；定期复查心脏超声、凝血功能等检查，根据检查结果调整药物剂量；对于植入机械瓣膜的患者，要严格遵守抗凝药物的服用规范，避免因药物剂量不足导致血栓形成，或剂量过大导致出血风险增加。同时，患者要保持积极乐观的心态，积极配合康复治疗，逐渐恢复正常的生活和工作。

总之，心脏瓣膜病虽然危害较大，但通过早期发现、及时治疗，尤其是手术修复或置换受损瓣膜，能够有效恢复心脏功能，缓解症状，提高生活质量，延长寿命。对于有风湿热病史、先天性心脏病病史或高龄人群，建议定期进行心脏超声检查，以便早期发现瓣膜病变，及时干预。