从糖尿病的发展历程看治疗选择

作者：王成恒 北京市西城区广外社区卫生服务中心小红庙站

2型糖尿病发病率逐渐增加，易导致大血管和微血管并发症，2型糖尿病并发症包括大血管并发症心血管疾病，如卒中、心肌梗死、外周动脉疾病，微血管并发症：糖尿病肾病、糖尿病视网膜病变、糖尿病神经病变，糖尿病患者的心血管疾病风险，较非糖尿病人群高2-4倍糖尿病患者合并慢性肾脏病发生风险。较正常人群高2-3倍。治疗工具之变：越来越多的新药不断涌现，疾病管理理念之变：2020 ADA/EASD共识提出以患者为中心的2型糖尿病血糖管理决策，回顾管理计划、再次达成一致回顾管理计划对管理计划的修改达成一致，确保商定的治疗调整能以时间轴的方式实施，以避免临床惰性，定期进行决策循环（每年至少1-2次）。持续监测和支持，包括:情绪健康、检查药物的耐受性、监测血糖状态、其它指标，包括SMBG，体重，步数，HbA1c，BP，血脂。执行管理计划

一旦开始管理糖尿病，未达标的患者应该至少每3个月就诊一次；为了DSMES，最好在最初阶段能更频繁就诊。同意管理计划：以SMART原则明确目标:具体的（Specific）、可衡量的（Measurable）、可达到的（Achievable）、有可行性的（Realistic）、有时间限制的（Time limited），评估患者的主要特征：目前的生活方式、合并症，如ASCVD, CKD, HF、临床特征如年龄，HbA1c, 体重、其它问题，如动机，抑郁、文化和社会经济背景。考虑影响治疗选择的特定因素、个体化的HbA1c目标，对体重和低血糖的影响，药物的不良反应，治疗方案的复杂性，如频率，用药方式，选择能提高患者依从性和治疗持久性的治疗方案，药品的可及性和费用。共同制定管理计划：让接受过糖尿病教育、了解情况的患者（和他们的家属、护理者）共同参与、探寻患者的偏好。有效的咨询包括探讨治疗动机，设定目标，共同制定治疗策略，允许患者本人参与，确保能得到DSMES。美国国家卫生情报局（NHIS）对1988年-2015年677051例人群的随访数据显示，糖尿病患者死亡率逐年下降，且不断接近非糖尿病人群死亡率。2017CDS指南：HbA1c≥7.0%考虑联合治疗
临床中，当患者HbA1c高于个体化目标1.5%时，需考虑起始联合治疗，因为大部分口服药的绝对疗效降幅极少超过1%，荟萃分析显示：基线HbA1c＜8.5%患者，口服降糖药血糖达标率高于胰岛素，一项荟萃分析纳入281个RCT研究78945例患者，旨在研究使用不同降糖药的疗效

随着基线血糖水平升高，口服/注射降糖药降糖幅度越大；基线HbA1c每升高0.5％，血糖达标率（HbA1c＜7.0%）降低

基线HbA1c＜8.5%患者, 口服降糖药降糖血糖达标率高于胰岛素；对基线HbA1c> 9％的患者，使用胰岛素治疗达标率稳定。繁花渐欲迷人眼，如何在合适的时间联合合适的药物，实现最大的效益和最低的风险？WHO指南：控制血糖仍然是2型糖尿病患者管理的基石，以患者为中心是关键，血糖控制是基础：随着发病率的增加，获得最有效、耐受性最好的治疗方法，就是控制血糖，以患者为中心的方法是关键：

在决定2型糖尿病的治疗方案时，必须考虑以下因素，如血糖控制的有效性、微血管和大血管预后的降低、安全性、患者依从性和障碍（如成本和获得治疗的机会。降糖疗效：SU类血糖达标率和降幅均优于其他口服降糖药，磺脲类血糖达标率最高48.2%，糖苷酶抑制剂类最低25.9%、磺脲类、双胍类和噻唑烷二酮类降糖幅度最高。基于CPRD/ADOPT/RECORD研究数据：非肥胖男性接受磺脲类的效果更好，但肥胖患者也可使用磺脲类治疗，本文研究了来自CPRD（英国临床实践研究数据链）开始磺脲类或噻唑烷二酮治疗的的22,379名患者，并使用ADOPT研究（一线治疗, n = 2,725），RECORD研究（二线治疗，n = 2,222）中数据，明确【HbA1c下降增加】和【后续降幅减少】相关的特征。RCT研究的Meta分析一致表明，磺脲类药物

不会增加心血管风险，第二代磺脲类不增加全因死亡和心血管死亡风险。治疗费用：SU类经济性优于其他口服降糖药。WHO将基本药物定义为“满足人群优先保健需求的药物”

因此，WHO将五种降糖药物列在其基本药物的典型清单上：短效胰岛素、中效胰岛素、二甲双胍、胰高血糖素和磺脲类药物。