β1受体阻滞剂在降压中的的临床应用和不良反应

作者：林伟 中国康复研究中心

β阻滞剂大致可以分为：1.非选择性β受体阻滞剂，竞争性的阻断β1和β2受体；2.选择性β1受体阻滞剂，对β1受体亲和力远远高于β2受体。然而，其选择性有剂量依赖性的，当大剂量使用时选择性减弱甚至消失。相反，某些β受体阻滞剂具有弱激动作用（内在拟交感活性，ISA），在阻断β受体的同时对其有激动作用。一些β受体阻滞剂还有其他药理学作用，例如，通过阻断α1受体而有扩张外周血管作用（如卡维地洛、拉贝洛尔）、具有β2受体激动作用（塞利洛尔）或与肾上腺素能阻断作用无关的药理学作用（布新洛尔、诺贝洛尔）。另外，β受体阻滞剂可分为水溶性、脂溶性和水脂双溶性。脂溶性药物的清除半衰期短（1～5ｈ），并容易进入中枢神经系统，从而会增加中枢不良反应的发生率。水溶性药物的半衰期较长（6～24ｈ），肾小球滤过率下降时，清除半衰期的延长，较少出现中枢作用。水脂双溶性（例如比索洛尔）具有平衡代谢的优势，首过代谢低、不易进入中枢神经系统，为肝肾双通道平衡代谢。比索洛尔兼有脂溶性高吸收率的优点，以及水溶性首过效应较低和血浆半衰期较长的优点。服药后胃肠道的吸收率超过90%，而通过肝脏代谢（首过效应）的非活性部分仅占不到10%。因此，较高吸收率加上较低首过效应使其绝对生物利用度高达90%，并且生物利用度不受进食影响。
β阻滞剂同时具有降低心输出量、抑制肾素分泌和血管紧张素Ⅱ的产生，阻断突触前肾上腺素能受体从而减少交感神经末梢去甲基肾上腺素的释放，并降低中枢血管的调节活性而起到降压作用。β阻滞剂仍是临床上治疗高血压有效、安全的药物，国内外最新高血压指南也将其列为临床上常用的降血压药物之一。目前使用β阻滞剂进行治疗的患者，如血压稳定控制，应当继续使用，不宜换药。尤其是合并以下情况的患者，β阻滞剂具有不可替代的地位，应当首选：快速性心律失常（如窦性心动过速、心房颤动）、冠心病（稳定/不稳定型心绞痛、心肌梗死后）、心力衰竭合并高血压的患者；交感神经活性增高的患者(高血压发病早期伴心率增快者、社会心理应激者、焦虑等精神压力增加者、围手术期高血压、高循环动力状态如甲亢、高原生活者等)；禁忌使用或不能耐受ACEI/ARB的年轻的高血压患者。
在临床用药中，注意尽量选用无内在拟交感活性、对β1受体选择性较高、或兼有α受体阻断作用的β阻滞剂，以减少长期用药不良反应。选择性β１受体阻滞剂和兼有α受体阻断作用的β阻滞剂是不同于传统非选择性β阻滞剂的，它们对糖、脂代谢的影响、以及对外周血管影响相对较小，可以较安全、有效的应用于糖尿病合并高血压患者。对代谢综合征和易患糖尿病的，不推荐β阻滞剂与利尿剂单独联合使用治疗高血压，以减少引起糖、脂代谢紊乱可能性。这些患者如果存在β受体阻滞剂的其他适应症，应当使用选择性β1受体阻滞剂。
一般不建议将阿替洛尔作为降血压治疗首选用药，因为在抗高血压治疗的头对头临床研究中，水溶性β受体阻滞剂阿替洛尔的结果显示在降低主要心血管病事件特别是中风的方面，其效果常常不如对照药物。
β阻滞剂与其它药物的合用在降血压治疗中具有重要意义。β阻滞剂与长效二氢吡啶类CCB或α阻滞剂联合，不仅能获得协同降压作用，可以抑制CCB或α阻滞剂引起的反射性交感神经兴奋；从靶器官保护角度来讲，β阻滞剂与ACEI或ARB的联合是目前推荐用于高血压合并冠心病或心力衰竭的标准治疗，ACEI或ARB对糖代谢的有利作用有可能抵消β阻滞剂潜在的对糖代谢不利影响。
伴有非心血管系统疾病时使用高选择性的β1阻滞剂更具有优势：
1.β阻滞剂禁用于哮喘或支气管痉挛性慢性阻塞性肺病，但慢性阻塞性肺病并非禁忌证，此时应使用选择性的β1受体阻滞剂。
2. 糖尿病不是使用β受体阻滞剂的绝对禁忌证。糖尿病的病人使用β受体阻滞剂临床益处超过风险时，建议使用选择性β1受体阻滞剂。
3.为了避免β2阻滞后引起的血管收缩而加重缺血症状，在周围血管狭窄（例如下肢间歇性跛行）和冠心病病人宜使用选择性的β1阻滞剂或具有血管扩张作用的β受体阻滞剂。
4.妊娠期使用β受体阻滞剂：没有发现致畸作用，适用于妊娠中度以上的高血压如舒张压持续在110 mm Hg以上患者，推荐使用选择性β1受体阻滞剂，对于子宫没有太大影响。但为了确保安全，对于有适应症的患者建议在妊娠的12周以后使用。
5. 勃起功能障碍(ED)：非选择性的β阻滞剂可以通过阻断阴茎组织β2受体，以及抑制中枢神经系统β受体导致性激素的水平降低等机制诱发ED。但是高选择性β1受体阻滞剂对此没有影响。有研究证实在治疗高血压时高选择性β1受体阻滞剂组与安慰剂组和血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）组ED发病率无差异。


（以上内容由作者提供，不代表本平台观点）