什么是自身免疫性肝病

      自身免疫性肝病（autoimmune liver disease, ALD）是因体内免疫功能紊乱引起的一组特殊类型的慢性肝病，包括自身免疫性肝炎（autoimmune hepatitis ，AIH）、原发性胆汁性胆管炎（primary biliary cholangitis，PBC)、原发性硬化性胆管炎（primary sclerosing cholangitis, PSC）以及相互重叠的所谓重叠综合征(overlap syndrome)。临床上以AIH-PBC重叠综合征最为多见。AILDs涉及遗传易感个体在环境因素诱发下的针对肝细胞或胆管上皮细胞的自身免疫反应。遗传易感背景和环境诱发因素是影响肝内免疫微环境失衡的重要原因，三者之间的相互作用决定了AILDs患者的临床诊疗侧重点。本组疾病常起病隐匿，早期不易发现，临床漏诊以及误治的情况仍有发生。亚临床（或称临床前期）AILDs、自身抗体阴性AILDs以及重叠综合征的诊断是临床工作中的诊治难点。

过去一直认为AILDs是少见肝病，但现如今已成为肝病防治领域的重点难点问题。从解剖学和病理生理学角度来看，胆汁淤积性肝病尤其是PBC和PSC随着病程发生“自下而上”的演变。早期病变位于“下游”胆管，胆汁淤积进程中发生胆汁酸盐介导的“上游”肝实质毒性损伤。由于肝脏对于胆汁酸的毒性损伤有着强大的耐受与前期代偿能力，这就可能导致临床上常见的无症状期，给本组疾病早诊早治带来了挑战。

不同类型的自身免疫性肝病，其人口学特征、临床表现、肝脏的病理改变各有不同。该病具体的发病机制尚不明了，患者多伴有其他自身免疫性疾病，如糖尿病、桥本甲状腺炎等，本病以女性多见，主要见于青少年期，绝大多数为10～30岁，以10～20岁为发病高峰，另一个小高峰年龄为绝经期女性。

起病大多隐袭或缓慢，约20%～25%的起病类似急性病毒性肝炎。最常见的症状是疲乏、其次是黄疸、皮肤瘙痒、最常见的体征是肝肿大、脾肿大可出现在有肝硬化和无肝硬化患者，可发现蜘蛛痣，常位于面部、颈部和手臂，不同类型的疾病有其本身的特点。

自身免疫性肝炎（AIH）的病变部位以肝细胞为主，以50岁左右的中年女性多见，其特征是血清转氨酶有不同程度升高，血清免疫球蛋白IgG（或γ-球蛋白）水平显著升高（>20g/L），血清抗核抗体、抗平滑肌抗体、抗肝肾微粒体I型抗体或抗肝细胞胞质I型抗体等自身抗体阳性。

原发性胆汁性胆管炎（PBC）的病变部位以小叶间胆管和小胆管为主，以50岁以上的女性多见。临床上可有皮肤瘙痒、上眼内眦部出现黄色瘤，肝功能检查以肝内淤胆为特征，表现为总胆红素升高，直接胆红素升高超过间接胆红素，同时有碱性磷酸酶和谷氨酰转移酶显著升高。血清免疫球蛋白IgM显著升高，血清抗核抗体和抗平滑肌抗体阳性。

原发性硬化性胆管炎（PSC）的病变部位以肝内大胆管为主，少数可波及到肝外胆管，以40岁左右中年男性居多，多数患者同时合并有溃疡性结肠炎。与原发性胆汁性胆管炎相比，原发性硬化性胆管炎的发病率更低，但临床表现和实验室检查两者相似，内镜下逆行性胆管造影或经皮经肝胆管造影有助于区别。

重叠综合征兼具上述三种疾病的特征。