心力衰竭采用药物进行治疗

作者：张雷北京市昌平区医院

1. 利尿剂乃心力衰竭治疗中关键药理干预手段之一，其作用机制在于抑制肾脏对钠离子和氯离子的重吸收，从而促进尿液排出，减少体内水钠潴留。这一过程直接作用于心室充盈压的降低，有效缓解因肺循环和/或体循环淤血所致的临床症状。常见的利尿剂种类主要包括但不限于……:

（1） 袢利尿剂，以呋塞米为代表，其核心机制在于作用于肾脏的Henle袢升支段，通过促进钠离子的排泄同时也伴随钾离子的排出，从而展现出高效利尿的作用特性。 在口服给药后，当剂量设定为20毫克时，其生物效应通常于2至4小时的时间框架内达到峰值水平。 针对重度慢性心力衰竭患者，推荐的药物剂量可调整至每日两次，每次100毫克，以优化治疗效果及管理病情。 若疗效未达预期，可考虑实施静脉给药策略，具体方案为：初始剂量设定为100毫克，随后根据患者具体情况以每分钟0.5至2毫克的速度持续静脉注射。 在慢性心力衰竭患者的治疗策略中，面对利尿剂抵抗现象，即长期应用利尿剂后观察到肾小管排钠响应与利尿剂浓度之间的“S”型曲线发生下移，以及利尿效应降低的情况下，可考虑适度提升利尿剂的给药剂量。 低血钾症是此类利尿剂治疗的常见不良反应，因此强调钾盐的适当补充至关重要。

（2） 噻嗪类利尿剂，以氢氯噻嗪为代表，其主要机制在于作用于肾脏的远曲小管，抑制钠离子的重吸收过程。 钠与钾的交互作用机制揭示了钾吸收效能的降低现象。 噻嗪类利尿剂属于中效利尿药物，常作为轻度心力衰竭患者的起始治疗方案，推荐初始剂量为每日25毫克，随后根据临床反应及疗效评估逐步调整剂量。 针对心脏衰竭病情较重的患者，氢氯噻嗪的治疗剂量可调整至每日75至100毫克，并建议分两次至三次给药。同时，为了预防因该药物导致的低血钾症，继而可能引发的心律失常问题，必须补充适量的钾盐。 噻嗪类利尿剂能够抑制尿酸的排泄，进而引发高尿酸血症；长期大剂量应用还可能对糖代谢和胆固醇水平产生不利影响，故需实施严格的监测措施。

（3） 一种具有保钾利尿作用的药物

氨苯蝶啶在肾脏的远曲小管展现出特定的作用机制，相较于其他药物，其主要特征在于具有相对温和的保钾、排钠及利尿效应。 在临床上，该药物常被联合使用于排钾利尿剂中，旨在实现钾离子的保存。推荐的给药剂量为每日口服50至100毫克，分两次服用。

螺内酯的主要生理作用在于其对肾脏远曲小管的直接影响，通过阻断醛固酮受体，进而增加钾离子的重吸收，并促进钠离子的排泄及尿液生成。尽管螺内酯具有一定的利尿效能，但其利尿作用相对较弱，主要用于调节体内电解质平衡与水盐代谢。 在联合应用袢利尿剂的治疗方案中，该药物能够协同提升利尿效能，并具备保钾特性。推荐剂量为每日口服20毫克，分两次给药。

阿米洛利的作用机制与氨苯蝶啶相类同，均属于保钾利尿剂，展现出显著的利尿效能。其钾离子保存能力较氨苯蝶啶更为有限，这使得阿米洛利于单方应用于轻度心力衰竭患者的治疗中显得尤为适宜。推荐的初始剂量为每日口服5至10毫克，分两次给药。 应用保钾利尿剂治疗时，存在引发高钾血症的风险。 在临床应用中，钾离子补充剂常被联合使用于钾盐利尿剂治疗方案之中。 长期应用利尿剂可引起电解质平衡失调，特别是在存在高钾血症或低钾血症的背景下，此类情况可能诱发一系列严重的健康并发症。 血管紧张素转换酶抑制剂及血管紧张素受体阻滞剂因其显著的保钾特性，在与不同种类的利尿剂合用时，临床应用中需高度关注患者血钾水平的动态变化，以防潜在的电解质失衡风险。 在评估血钠水平低于正常范围的情况下，我们需要区分是否由血液稀释状态引起，或是体内钠离子浓度实际减少所致。 前者一般表现为顽固性的水肿症状，特征在于患者体内出现水和钠的潴留现象，其中水潴留的情况尤为突出。 患者的尿液生成显著减少，尿液输出占体液的比例亦处于低位，此种病理状态在极端情况下可能导致水中毒的发生。 在临床上，当患者出现体内钠元素不足的情况，其通常归因于过度利尿现象，这一过程会导致血容量显著下降、尿量减少而尿比重增加的现象。鉴于此，对于这类患者而言，施以高渗盐水疗法以补充钠盐是适宜且必要的措施。

2. 肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制剂

（1） 血管紧张素转换酶抑制剂（Angiotensin-Converting Enzyme Inhibitors, ACEI）在临床实践中广泛应用于心力衰竭的治疗策略中。其核心作用机制包括：通过调控肾素血管紧张素系统（RAS），不仅能够有效抑制循环系统的RAS活性，促进血管舒张并减少交感神经系统过度激活，更重要的是，它能够直接作用于心脏组织，抑制该区域的RAS功能。这一机制在预防和逆转心室重塑过程中发挥着核心作用，有助于维护心脏健康和功能稳定。 通过抑制缓激肽的降解，不仅能够促进具有血管舒张作用的前列腺素生成的增加，还能够抵消组织增生的过度现象。 血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）不仅能够实现血管舒张，优化心衰患者的心脏泵血功能和减少淤血现象，其更重要的机制在于减轻由代偿性神经体液调节引发的不利影响。这一干预措施能够有效遏制心肌及微血管重构的过程，保护心脏的基本生理机能，延缓充血性心力衰竭的进展，并显著降低长期死亡风险。

当前，血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）的类别多样，尽管不同ACEI在药理特性上存在差异，如与血管紧张素转换酶（ACE）的结合位点及其对特定组织的选择性，这些细微的差异对临床应用的选择性影响有限，故而在实践中，多种ACEI被视为可供选择的治疗方案。 每日一次的长效药物治疗方案能够显著提升患者的治疗依从性水平。 卡托普利作为首个临床应用的含巯基血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)，其推荐剂量范围为12.5至25毫克，需每日分两次给药。相比之下，贝那普利具有较长的半衰期，并且约有三分之一的药物经肝脏代谢排出体外，因此更适合于早期肾功能减退的患者，建议起始剂量为5至10毫克，每日一次。培哚普利则是一种长效药物，其日剂量通常在2至4毫克之间，而咪达普利、赖诺普利等其他长效ACEI类药物在临床实践中也广泛使用。 针对重症心力衰竭患者，治疗策略通常包括从最低有效剂量开始，逐渐递增药物剂量，以确保最佳疗效与耐受性的平衡。在疾病慢性管理阶段，某些药物可能成为长期治疗的支柱，支持患者维持生活质量并控制病情进展，从而实现长期管理和潜在的生活质量提升。 ACEI（血管紧张素转换酶抑制剂）治疗可能引发的一系列副作用涵盖肾功能的暂时性衰退、血压显著降低、血钾水平升高以及咳嗽症状加剧等方面。 针对此类药物，临床指南明确指出，以下几类个体应避免使用：无尿性肾功能衰竭的患者、处于妊娠期及哺乳期间的女性，以及对血管紧张素转换酶（ACE）抑制剂存在过敏史者。对于双侧肾动脉狭窄、 对于血肌酐水平显著增高（超过225μmol/L）、存在高血钾（血钾浓度大于5.5mmol/L）以及伴有低血压的患者，此类药物应避免应用。

（2） 醛固酮受体拮抗剂，例如螺内酯，作为一类具有保钾利尿特性的药物，在心力衰竭的临床治疗中展现出悠久的应用历史与显著的疗效。 近期发表的临床研究揭示，每日给予小剂量螺内酯（亚利尿剂量为20毫克，1至2次），能够显著阻断醛固酮的作用，进而展现出在抑制心血管重构及提升慢性心力衰竭患者长期预后方面的积极效果。 针对中度至重度心力衰竭患者，可考虑应用低剂量的醛固酮受体拮抗剂，并需紧密监测血清钾浓度以预防潜在的电解质紊乱。 针对近期检测显示肾功能减退、血清肌酐浓度升高或存在高钾血症，同时正接受胰岛素治疗的糖尿病患者群体，此类药物的应用应予审慎考虑或避免。

（3） 血管紧张素受体阻滞剂（ARB）在调节肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAS）的功能上与血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）展现出类似的效力，且某些情况下展现出更广泛的药理作用谱。ARB不具备抑制缓激肽降解的能力，这一特性限制了其在心力衰竭等特定心血管疾病治疗中的效能，相对于ACEI而言，其在改善心力衰竭患者预后方面的作用可能有所不及。 针对因血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）所致的不适症状，特别是干咳及不可耐受的心力衰竭患者，可考虑转向使用血管紧张素受体阻滞剂（ARB），如坎地沙坦、氯沙坦、缬沙坦等药物，以实现相似的降压效果而减少副作用。 与血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)相关的副作用，包括但不限于干咳，在应用血管紧张素受体阻滞剂(ARB)时同样可能发生。这两种药物在临床应用中需关注的要点具有一定的共通性。

3. 传统认识中，β-受体阻滞剂被认为具有负性肌力作用，这一特性曾导致其在心力衰竭治疗中的应用受到质疑。 近期的科学文献揭示，于心力衰竭的初期实施β-受体阻滞剂治疗策略能够维持心脏泵血能力，但这一体系在长期应用下可能引发负面效应，进而加速患者的病程进展并增加死亡风险。 于代偿过程之中，交感神经系统之活化扮演着核心角色。 β-受体阻滞剂展现出显著优势，能够有效抑制交感神经系统活性，进而中和其潜在的不利效应。特别值得关注的是，这些药物在心力衰竭患者的临床结局改良方面所表现出的效果，超越了其已知的负性肌力效应的局限，揭示了其在心血管疾病治疗领域的重要价值。 迄今为止，已有逾二十项临床试验证实，β-受体阻滞剂在心力衰竭治疗中的应用不仅能够显著提升患者的主观舒适度，而且能有效增强其体力活动耐受性，进而降低全因死亡率。 在当前临床实践中，普遍推荐对所有心功能受损、病情相对稳定的患者考虑应用β-受体阻滞剂治疗，前提是不存在明确的禁忌症或患者对此类药物耐受性差。 应用此类药物的关键目的在于实现长期管理而非即时缓解症状，其核心目标是通过持续治疗来降低疾病复发频率并减少急性事件导致的死亡风险。 在临床应用中，选择性β-受体阻滞剂，例如美托洛尔和比索洛尔，并未展现显著的血管扩张效应；相比之下，卡维地洛作为一种非选择性的β-受体阻滞剂兼有血管扩张功能，其主要应用于心力衰竭的治疗策略中。 众多临床试验的结果一致显示，该干预措施能够显著降低患者的死亡风险。 鉴于β-受体阻滞剂所伴随的潜在肌力减退效应，临床应用时应予以特别审慎考虑。 在心力衰竭患者的病情达到稳定状态，并且已无明显体液积聚时，应从较低剂量开始给予治疗药物。

4.用于增强肌肉力量的药物

（1）属于洋地的黄色种类

药理学分析揭示了正性肌力效应的机制，其核心在于抑制心肌细胞膜上Na+-K+ATP酶的活性，这一过程直接促进了细胞内Ca2+浓度的提升，进而显著增强了心肌的收缩能力。2电生理效应：在标准治疗剂量范围内，洋地黄制剂展现出对心脏传导系统的显著影响，尤其在其对房室结的抑制作用上表现得尤为明显。 在高剂量作用下，心脏的房室结、希氏束以及心室的自律性显著提升；当血钾浓度偏低时，心脏更易发生多种快速性心律失常。3迷走兴奋效应：该效应对迷走神经系统展现出显著的激活作用，有效地对抗心力衰竭背景下交感神经系统过度激活所引发的不利影响。

在选取洋地黄制剂时，常选用的地高辛及毛花苷C等活性成分作为治疗药物。 地高辛乃系一种口服制剂，其单剂量规格定为0.25毫克/片。 口服后，该物质在小肠内的吸收过程通常在2至3小时达到峰值浓度，并展现出其最大吸收效能，这一阶段持续时间约为4至8小时。 地高辛的代谢与排泄途径显示，其有高达85%的部分通过肾脏途径被排出体外，而剩余的10%至15%则主要通过肝脏及胆道系统进入肠道。这种药物的半衰期是1. 修正了先前对洋地黄制剂需施以特定初始剂量以确保有效血药浓度的认知，此修正基于新近的研究发现，提示在6天的时间框架内即可实现这一目标。 当前所采用的方法为恒定用量策略。 通过实施剂量减量策略，能够有效降低洋地黄中毒事件的发病率。 该药物配方专为中度心力衰竭患者的长期管理设计，推荐每日给药一次，剂量设定为0.125毫克。 针对年龄超过七十岁或是伴有肾脏功能障碍的个体，推荐调整药物的给药剂量。 2-Methylbutyrylcholine (2MB) is a medication specifically formulated for intravenous administration, manifesting its therapeutic effects within the initial 10 minutes post-injection and reaching its peak efficacy between 1 to 2 hours. It is typically administered in doses ranging from 0.2 to 0.4 mg after being diluted, with a total daily dose of 0.8 to 1.2 mg over 24 hours. This regimen is particularly indicated for the management of acute heart failure exacerbations or chronic heart failure decompensation, especially in patients presenting with rapid atrial fibrillation.。

洋地黄类药物主要用于治疗心力衰竭，特别是在改善心脏泵血功能和缓解症状方面显示出显著效果。对于在接受利尿剂、 对于接受血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或β-受体阻滞剂治疗，但依然表现出心力衰竭症状的患者，可考虑加用地高辛作为辅助治疗策略。 不同类型的心力衰竭由不同病理机制引发，这导致了在应用洋地黄类药物治疗时呈现出显著的疗效异质性。 针对心腔于舒张期内容积显著增大的慢性充血性心力衰竭患者，此疗法展现出良好的临床疗效。 对于此类患者而言，若并发房颤，则合理应用洋地黄类药物尤为关键。 针对由贫血性心脏病及甲状腺功能亢进所引发的高排血量心力衰竭而言，应用洋地黄类药物的治疗策略并未展现出显著的疗效。 肺源性心脏病所致的右心衰竭常并发低氧血症，此时应用洋地黄类药物治疗的效果往往不佳且易引发中毒反应，故其使用需谨慎考量。 肥厚型心肌病特征为舒张功能障碍，增强心肌收缩力可能恶化血流动力学状态，鉴于此，洋地黄类药物的使用应予避免。