肺结核诊断

作者：李晓红 首都医科大学附属复兴医院

中华医学会2004年编著的《临床诊疗指南 结核病分册》，里面明确指出，呼吸系统结核包括喉、气管、支气管、肺、胸膜结核病。很明显，肺结核，就是肺的结核，不包括结核性胸膜炎，也不包括支气管结核等。教材也一直把结核性胸膜炎单独列开写一章。然而，新版的诊断标准这样定义：肺结核(pulmonary tuberculosis)，是发生在肺组织、气管、支气管和胸膜的结核病变。
查到一篇文献，刘建民, 何权瀛. 194例结核性胸膜炎合并肺结核情况的临床分析(摘要)[C]中华医学会全国结核病学术大会. 2000，里面提到，肺结核常合并结核性胸膜炎。 中华医学会气管支气管结核诊断和治疗指南（试行），里面提到：活动性肺结核患者10%~40%合并气管支气管结核。

2、肺结核的确诊标准

     诊断肺结核的金标准是什么？病理？
      结核病的金标准不是病理，因为非结核分枝杆菌也会引起干酪性坏死，所以病理不能确诊肺结核，只能临床诊断；奴卡菌、非结核分枝杆菌，也会抗酸染色阳性，痰涂片更不能确诊结核。 
     教科书明确写了，结核病的金标准是培养到结核分支杆菌。然而，新版诊断标准，病理可以确诊肺结核，甚至部分患者，抗酸染色阳性可以确诊肺结核；甚至分子生物学检查阳性也可以确诊肺结核！
     内科学第八版指出，痰培养不到结核分枝杆菌，也可以确诊菌阴肺结核。确诊菌阴肺结核，我觉得这不等于确诊肺结核。
     菌阴肺结核：菌阴肺结核为三次痰涂片及一次培养阴性的肺结核。
其诊断标准为：
①典型肺结核临床症状和胸部X线表现；
②抗结核治疗有效；
③临床可排除其他非结核性肺部疾患；
④PPD (5IU)强阳性，血清抗结核抗体阳性；
⑤痰结核菌PCR和探针检测呈阳性；
⑥肺外组织病理证实结核病变；
⑦支气管肺泡灌洗(BAL)液中检出抗酸分枝杆菌；
⑧支气管或肺部组织病理证实结核病变。
具备①～⑥中3项或⑦～⑧中任何1项可确诊。
 
新版诊断标准如何确诊肺结核？
■ 涂片查抗酸杆菌
满足以下任何一条，即可确诊：
痰查抗酸杆菌阳性2次；
痰查抗酸杆菌阳性1次，同时结核分枝杆菌培养阳性1次
痰查抗酸杆菌阳性1次，同时影像学支持肺结核 
■  痰培养
影像学支持肺结核，同时结核分枝杆菌培养阳性，即可确诊。
 ■ 分子生物学检查
影像学支持肺结核，同时结核分枝杆菌核酸检测阳性，即可确诊。
■ 病理
影像学支持肺结核，同时病理检查支持肺结核，即可确诊。

■气管、支气管结核
气管镜检查发现气管和支气管病变，同时满足以下任何一条，即可确诊：
病理检查支持结核；
气管、支气管分泌物抗酸杆菌阳性2次；
气管、支气管分泌物抗酸杆菌阳性1次，结核分枝杆菌培养阳性1次；
气管、支气管分泌物结核分枝杆菌核酸检测阳性。

■结核性胸膜炎
影像学提示胸腔积液（干性胸膜炎可无异常），同时满足以下任何一条，即可确诊：
胸膜病理检查支持结核；
胸水抗酸杆菌阳性2次；
胸水抗酸杆菌阳性1次，结核分枝杆菌培养阳性1次；
胸水结核分枝杆菌核酸检测阳性。

3、肺结核的临床诊断

■胸部影像学检查提示结核，同时满足以下任何一条，即可临床诊断：
具有肺结核的临床表现
PPD中度阳性或强阳性
γ-干扰素释放试验阳性；
结核分枝杆菌抗体阳性；
肺外组织病理检查证实为结核病变者。


■支气管镜检查发现气管和支气管结核相关病变，可诊断为气管、支气管结核。


■对于结核性胸膜炎：
胸水为渗出液、腺苷脱氨酶升高，同时PPD中度阳性或强阳性；
胸水为渗出液、腺苷脱氨酶升高，同时γ-干扰素释放试验阳性；
胸水为渗出液、腺苷脱氨酶升高，同时结核分枝杆菌抗体阳性。


■痰涂片（萋-尼氏抗酸染色检查）
以前，很多书这样描述抗酸染色检查：
弱阳性：1～2条/300视野
阳性（+）：3～9条/100视野（9~27条/300视野）
新版标准做了修改，并且取消弱阳性
萋-尼氏染色抗酸杆菌阴性：连续观察300个不同视野，未发现抗酸杆菌；
萋-尼氏染色抗酸杆菌阳性抗酸杆菌菌数：1～8条/300视野；
萋-尼氏染色抗酸杆菌阳性（1＋）：3～9条/100视野，连续观察300个视野；
萋-尼氏染色抗酸杆菌阳性（2＋）：1～9条/10视野，连续观察100个视野；
萋-尼氏染色抗酸杆菌阳性（3＋）：1～9条/1视野；
萋-尼氏染色抗酸杆菌阳性（4＋）：≥10条/1视野。
阳性，和阳性（1＋），是有区别的！


■荧光染色镜检很多医院没有开展，敏感性更好。
荧光染色镜检结果分级报告标准：
荧光染色分枝杆菌阴性 （-）：0条/50视野；
荧光染色分枝杆菌阳性（报告分枝杆菌数）：1～9条/50视野；
荧光染色分枝杆菌阳性（1+）：10～49条/50视野；
荧光染色分枝杆菌阳性（2+）：1～9条/1视野；
荧光染色分枝杆菌阳性（3+）：10～99条/1视野；
荧光染色分枝杆菌阳性（4+）：100条及以上/1视野。
报告2＋至少观察50个视野，3+及以上的阳性结果至少观察20个视野。

■PPD阳性判断方法
第八版内科学未提PPD阳性判断标准，第七版这样描述：
试验后48～72小时观察和记录结果。硬结直径≤4mm为阴性，5～9mm为弱阳性，10～19mm为阳性，≥20mm或虽<20mm但局部出现水泡和淋巴管炎为强阳性反应。
新版的标准也变了：
72 h（48 h～96 h）检查反应。阳性反应（+）：硬结平均直径≥5 mm者为阳性。硬结平均直径≥5 mm，＜10 mm为一般阳性；硬结平均直径≥10 mm，＜15 mm为中度阳性；硬结平均直径≥15 mm或局部出现双圈、水泡、坏死及淋巴管炎者为强阳性。

4  如何判断结核感染

以PPD反应≥10 mm为结核感染标准。
这里的结核感染，包括既往感染。