浆细胞-瘤

作者：吴彦 北京大学人民医院

浆细胞瘤是B细胞非霍奇金淋巴瘤的一种，而间变性浆细胞瘤是其中的一个亚型。浆细胞瘤是起源于骨髓的全身性肿瘤，最终会累及全身的大多数骨骼，特别是于成人期有红骨髓的部位。这些区域是躯干部位的海绵状骨、颅骨和长骨的干骺端，尤其是髋关节和肩关节周围的海绵状骨。浆细胞瘤的骨骼播散不是同时发生的，也不是一致的。发病初期为单一病灶局限于单一骨段的浆细胞瘤并不罕见，这种浆细胞瘤即是单发性浆细胞，虽然单一病灶可保持数年，但持续性单一病灶的单发性浆细胞少见，几乎都会有骨骼播散，并导致死亡。单发性浆细胞瘤最常见的发生部位为脊柱（一个或两个椎体），其次为躯干骨及股骨近端。症状包括轻度骨疼痛、体质虚弱、体重下降或轻度贫血。患者常诉下背部疼痛，并可扩展到胸部。脊柱的疼痛常因运动而加重，椎旁肌肉可挛缩，叩击棘突可诱发疼痛。一些下腰痛的病例，多发性骨髓瘤的肿瘤组织可压迫神经根，引发坐骨神经或足的放射性疼痛。在轻度创伤或无明显诱因的情况下，脊柱疼痛可变得非常剧烈，这是病理性椎体骨折的征象。椎体受到广泛侵犯时，可由于渐进性的或突然的脊髓压迫发生瘫痪，伴或不伴椎体压缩骨折。在进展期，可能有浅表骨的肿胀（肋骨、胸骨、锁骨）、进行性体重下降、贫血、发热、高血氮、出血倾向、高钙血症和高尿酸血症、骨外肿瘤和淀粉样变性所致的巨舌，少数病例有肾功能不全，严重者可致尿毒症。

间变性浆细胞瘤是恶性程度较高的一种浆细胞瘤，需要与另一种高度恶性的非霍奇金淋巴瘤-浆母细胞淋巴瘤鉴别。因两者的治疗方案和预后明显不同。浆细胞疾病的临床症状是非常多的，这个患者的主要临床表现是哪些或者从它的异常的检查指标入手去深入的检查，比如这个患者主要是以蛋白尿肾病综合症为临床表现的，那其他的检查基本上正常；首先需要到肾内科去做一个肾穿刺活检 ，如果肾穿刺活检的结果是一个淀粉样变性；那么可以进一步的去完善骨髓穿刺、 骨髓活检骨髓中浆细胞的流式细胞仪检测，以及血清蛋白电泳 免疫固定电泳和免疫球蛋白的检测。如果这个患者表现出来的是神经的病变，那么血里面查出来有M蛋白的表现 ，我们高度也考虑是有pemos综合征的表现的话。

浆细胞肿瘤（多发性骨髓瘤）治疗方案-串联自体骨髓或外周干细胞移植后自体或异基因移植（来那度胺联合硼替佐米和地塞米松）浆细胞肿瘤（多发性骨髓瘤）治疗方案权威癌症研究机构美国国家癌症研究所 （NCI）对浆细胞肿瘤（多发性骨髓瘤）治疗方案：巩固化疗-串联自体骨髓或外周干细胞移植，然后进行自体或异基因移植（来那度胺 + 硼替佐米 + 地塞米松）。巩固化疗-串联自体骨髓或外周干细胞移植，然后进行自体或异基因移植（来那度胺+硼替佐米+地塞米松）治疗浆细胞肿瘤（多发性骨髓瘤）医学证据。大剂量治疗的另一种方法是使用干细胞支持（串联移植）连续两次大剂量治疗。接下来介绍几个临床试验：

一、一项纳入 1,803名患者的六项随机临床试验的荟萃分析比较了单次自体造血细胞移植与串联自体造血细胞移植。OS（HR，0.94；95% CI，0.77–1.14）或 EFS（HR，0.86；95% CI，0.70–1.05）没有差异。 [证据级别：1A ]

二、一项对 758 名在不到 12 个月内完成诱导治疗的患者进行的前瞻性随机试验比较了ASCT（自体干细胞移植）加来那度胺维持、串联ASCT和ASCT加VRd（来那度胺+硼替佐米+地塞米松）维持。这三个随机组之间的38个月PFS (53.9%-58.5%) 和 OS (81.8%-85.4%) 没有差异。 [证据级别：1iiA ]

三、五个不同的小组比较了单次或串联自体移植与一次自体移植，然后是来自人类白细胞抗原 (HLA) 相同兄弟姐妹的低强度调节同种异体移植；治疗分配基于是否存在 HLA 相同的兄弟姐妹。在这些非随机试验中，结果与生存率不一致。 [证据级别：3iiiA ]浆细胞肿瘤（复发或难治性多发性骨髓瘤）治疗方案权威癌症研究机构美国国家癌症研究所 (NCI)对浆细胞肿瘤（复发或难治性多发性骨髓瘤）治疗方案：免疫调节剂（来那度胺）。免疫调节剂（来那度胺）治疗浆细胞肿瘤（复发或难治性多发性骨髓瘤）医学证据。来那度胺是第二代免疫调节剂，与泊马度胺和沙利度胺一样，血栓栓塞事件的发生率增加（至少需要用阿司匹林进行血栓预防）、骨髓抑制的发生率增加（高于泊马度胺）和神经病变的发生率增加（低于沙利度胺） ，但超过泊马度胺）。对来自 7 项随机试验的 3,254 名患者进行的荟萃分析显示，来那度胺与血液系统第二原发性恶性肿瘤的风险增加相关（接受来那度胺的患者为 3.1%，未接受的患者为 1.4%；HR，3.8；95% CI , 1.15–12.62; P = .029)。这种风险仅限于来那度胺和美法仑的组合（HR，4.86；95% CI，2.79–8.46；P = .0001），但来那度胺与环磷酰胺或地塞米松。对近 4,000 名在 11 项临床试验中接受来那度胺治疗的复发或难治性疾病患者的回顾性研究表明，非黑色素瘤皮肤癌的发病率增加。由于主要的肾脏清除率，在肾功能受损的情况下需要减少来那度胺的剂量（肌酐清除率，30-50：每天10毫克；肌酐清除率，<30：每隔一天15毫克；透析，15毫克。非对照试验在来那度胺和地塞米松中添加克拉霉素（500 毫克，每天两次），并报告反应率增加。需要进行对照研究来确定这种方法的价值。