肝衰竭的分类与定义

肝衰竭是临床常见的严重肝病症候群，病因多样，临床表现复杂，病死率极高，临床诊治难度大。肝衰竭定义为多种因素引起的严重肝脏损害，导致合成、解毒、代谢和生物转化功能严重障碍或失代偿，出现以黄疸、凝血功能障碍、肝肾综合征、肝性脑病、腹水等为主要表现的一组临床症候群。在我国，乙型肝炎病毒是肝衰竭最常见的病因，其次为药物及肝毒性物质导致的肝损伤，而欧美国家最常见的病因是丙型肝炎病毒和乙醇导致的。根据患者有无基础肝病，诱因与发病时间间隔以及临床表现，将肝衰竭分为急性肝衰竭（acute liver failure，ALF）、 亚急性肝衰竭（subacute liver failure，SALF）、慢加急性（亚急性）肝衰竭（acute-on-chronic liver failure， ACLF 或 subacute-on-chronic liver failure，SACLF）和慢性肝衰竭（chronic liver failure，CLF）。

1、慢加急性肝衰竭定义、分型及分期要点 ACLF 是我国最常见的肝衰竭类型之一，是在慢性肝病基础上出现的急性肝功能恶化，临床上表现为肝内和或肝外多个器官功能衰竭的综合征，内科综合治疗往往预后不佳，短期病死率高。一直以来，国际国内不同专家对 ACLF 的定义有 所分歧，目前临床上常用的定义和诊断标准包含以 下几种：①欧洲肝病学会标准；②美国终末期肝病 研究联盟标准；③亚太肝病学会共识；④中国肝衰 竭指南；⑤乙肝相关慢加急性肝衰竭诊断中国标准 （the Chinese Group on the Study of Severe Hepatitis， COSSH-ACLF）。观点分歧主要集中在慢性肝病的定 义、是否包含肝外器官衰竭，以及炎症反应综合征与 ACLF 的因果关系。此次指南更新结合近期的研究结 果，明确了慢性肝病的定义，即包含慢性非肝硬化肝 病、代偿期肝硬化和失代偿期肝硬化三种类型的基础肝病，分别对应为 A、B、C三个类型。并且根据肝 脏功能、凝血功能的严重程度，以及并发症或累及脏器的数量和严重程度，将慢加急性分为如下 4期：肝衰竭前期、肝衰竭早期、肝衰竭中期、肝衰竭晚期。

2、慢性肝衰竭的定义是在肝硬化基础上，缓慢出现肝功能进行性减退导致的以反复腹水和 / 或以肝性脑病等为主要表现的慢性肝功能失代偿。具体表现为黄疸、低蛋白血症、凝血功能障碍、门静脉高压征、脾功能亢进及肝性脑病。当肝硬化患者出现急性黄疸加重的过程，临床医生可能会在慢性肝衰竭与慢加急性肝衰竭两个诊断中犹豫，指南明 确了总胆红素在正常10倍以内的情况，没有急性加重过程的为慢性肝衰竭。并且根据从发病机制角度，慢性肝衰竭的疾病进程是不可逆的，而慢加急性肝衰竭经过治疗后还可以出现病情的好转。

3、 肝衰竭的预后评估在诊疗过程中，要注意进行阶段性的预后评估，在肝衰竭早期显得尤为重要。临床应用较多的几个综合预后模型，包括终末期肝病模型（model for endstage liver disease，MELD）、MELD 联合血清 Na（MELD⁃Na）等。单一临床指标如年龄、TBil、PT、 血肌酐、甲胎蛋白、乳酸 , 有无合并肝性脑病等，也可以用于简单的临床预后判断。浙江大学医学院附属第一医院针对乙型肝炎人 群的 ACLF，开展多中心前瞻性研究、提出了COSSH ACLF，并综合 HBV-SOFA 评分、年龄、INR 和 TBil 水平等 4 个指标用于预测 HBV-ACLF 患者预后，提出 COSSH-ACLFs 评分模型 ，相对于 CLIF-C ACLFs、 MELD等评分模式，其预测HBV-ACLF短期病死率的敏感度和特异度最高。