外科专家眼中的加速康复外科与围术期肺保护！丨崔永教授

慢性阻塞性肺疾病（简称慢阻肺，COPD）在全世界范围都是慢性致残和致死的主要原因，患者术后并发症风险是非COPD患者的2.7~4.7倍。关于COPD患者围术期管理及肺脏保护，近年来临床上引入了加速康复外科（ERAS）的理念。什么是ERAS？如何实现围术期肺保护？即将见刊的新版围术期肺保护专家共识有哪些亮点？“医学界”带着这些问题对话首都医科大学附属北京友谊医院崔永教授，一起来听听他的精彩观点！

ERAS：多学科合作实现患者围术期气道管理和肺保护

崔永教授介绍，从“慢阻肺”这个名词字面上就可以理解，该疾病的特征之一就是气流进出受阻，而且这种阻塞是不可逆、持续存在的。常见的慢性阻塞性肺炎、肺气肿等，都属于COPD范围。随着医学的进步及相关学科不断发展，COPD手术适应证被不断放大，很多高龄患者也进入手术范围，患者围术期管理的重要性日益凸显。

“由于气道受阻会影响痰液排出，而痰液中可能存在一些定植的致病菌，COPD患者经麻醉和手术后很可能出现多种肺部并发症，肺功能甚至心脏功能容易受损。这对呼吸科、麻醉科及胸外科等科室都是一个挑战。”崔永教授认为，医生从围术期管理角度出发，必须高度重视术后并发症的预防，术前术后都要采取相应措施。

ERAS是从上世纪末逐渐兴起的临床概念，1997年经丹麦 Kehlet教授提出后，很快得到了全球相关临床学科的高度认可。其核心理念是减少手术应激和创伤，同时提高手术安全性、保护患者脏器并减少并发症，最大程度完善治疗效果。研究数据显示，ERAS可缩短住院时间2.5天、降低再入院风险20%、降低并发症发作风险47%，甚至将死亡率降低47%（图1），这对患者意义重大。

图1ERAS可降低患者死亡风险达47%

“当然，实现患者的加速康复离不开多学科团队合作。”这包括一系列措施：例如术前对患者的健康宣教、劝导戒烟、功能训练和用药等；术中麻醉医生和外科医生全力配合，减少麻醉时间、尽量微创、降低脏器损伤；以及术后尽量让患者早期下地活动，护理团队对其进行康复训练和镇痛等。临床上需要进一步贯彻“加速康复”这一理念。

呼吸道保护，合理用药是关键

崔永教授提到，呼吸道管理是ERAS的重要环节且贯穿围术期全程，其中一个重点是解除气道的“高张高阻”状态。反应性高张高阻状态指的是存在高危因素的患者，迷走神经张力增高及气道炎症反应导致气道高反应性、气道狭窄以及气道阻力增高，可引起一系列围术期肺部并发症。

紧张焦虑的情绪、上呼吸道感染、支气管镜或气管插管等医疗操作、麻醉和术中器械操作的刺激、个别药物等都可能诱发气道高张高阻状态。这种状态若不能尽快解决，会对患者产生严重后果，明显增加术后肺部并发症风险。择期或限期手术的上呼吸道感染患者，一般需要渡过感染急性期后方可手术，以尽量保证安全。

药物也是围术期呼吸管理的最有效手段之一。崔永教授介绍，目前临床常用药物主要是吸入型抗胆碱能药物，如吸入用异丙托溴铵溶液（爱全乐），用于雾化吸入非常方便。一项前瞻性、随机双盲、安慰剂对照的临床多中心IV期研究显示，术前吸入异丙托溴铵可显著改善COPD患者的术前肺功能，术前1天的1秒用力呼气容积（FEV1）改变值高达169.9ml，是安慰剂的11.33倍，极大程度增加了手术可行性（图2）。

图2 患者术前使用药物或安慰剂后FEV1改变对比

专家提醒，该药半衰期只有6~8个小时，一天3~4次雾化，一次一支的用量较为合适。药物副作用很少，偶尔有患者用药后口干，但基本可以耐受。

良好的治疗效果和安全性使吸入用异丙托溴铵溶液得到了多部指南和文献的推荐。目前已可见电子版、即将正式刊出的最新《胸外科围手术期肺保护中国专家共识》（2019版）也明确推荐了这一药物的使用。

新版专家共识变更亮点一览

与2009年发布的上一版共识相比，最新版专家共识（图3）作出了很多更新。最早由王天佑教授提出的“围手术期肺保护”这一概念此次未做变更，但专家组对其架构做了调整，分别强调了术前、术中、术后的处理，包括术后出现肺部并发症的高危因素。

图3 新版专家共识封面

此次，专家组对几乎所有细节都做了文献的查新工作，提供了更新的文件支持，并增加了部分内容。“其中最重要的更新之一就是明确提出将肺泡功能保护作为肺保护的重点，这与以往共识中对气道保护和肺泡保护不加细分是完全不同的。”崔永教授在介绍共识亮点时特意提及，“同时，高张高阻状态的管理也作为一个重点段落明确写进了新版共识。 ”

术前危险因素方面，新版共识不仅对吸烟、肺部基础疾病等老话题做了全新归纳，也纳入了现代临床实践中出现的一些新问题。例如，肺癌、食管癌治疗中所做的术前新辅助治疗，包括化疗、靶向治疗和免疫治疗等对围术期风险的影响。不少研究得出了乐观的数据，但从临床实践来看，新辅助放/化疗存在增加肺部并发症的可能；新辅助靶向/免疫治疗也可能增加手术风险。鉴于现有研究数据的不足，专家组只是谨慎提及这类治疗的潜在风险，未下明确结论。

崔永教授最后表示：“值得一提的是，专家组特地邀请麻醉学界权威专家、我院麻醉科主任薛富善教授来撰写了麻醉相关章节，详细阐明了麻醉学界的前沿进展及最新理念。 相信这部专家共识将为胸外科及相关科室医生的临床实践提供很大帮助。”

专家简介

崔永，主任医师、副教授，首都医科大学附属北京友谊医院胸外科副主任（主持工作），中国医学基金会胸外科专家委员会副主任委员兼副秘书长，中国医师协会胸外科医师分会首届青委会副主任委员、快速康复专家委员会委员，中华医学会北京市分会胸外科专业委员首届青委会副主任委员、微创学组委员，中国康复医学会呼吸康复专业委员会围手术期康复学组副组长，北京市卫生系统高层次卫生技术人才。