房颤患者的基层管理方案

作者：张洪艳永乐店社区卫生服务中心

房颤相关概念

首发房颤、阵发房颤、持续房颤、长程持续房颤、永久房颤需保留，而孤立性房颤、瓣膜病房颤以及慢性房颤的概念应该去掉。

房颤患者管理的抗凝避免卒中

• 识别低风险患者 CHA2DS2-VASc 0（男），1（女）；

• 进行卒中预防，若 CHA2DS2-VASc ≥ 1（男），≥ 2（女），评估出血风险，积极管理可纠正的出血危险因素；

• 选择口服抗凝药物（NOACs 或者 VAK 保持 TTR）。

近年来非瓣膜性房颤的发病率逐年上升，血栓栓塞是房颤最重要的并发症之一。虽然临床诊断不难，但目前我国房颤患者的治疗及管理情况不容乐观，特别是在基层。

房颤不仅会增加患者的卒中风险，还与死亡风险增加相关。目前仅有抗凝治疗被证明可降低房颤患者死亡率，然而即使已经接受了抗凝治疗，房颤患者依然面临较高的死亡风险。那么，已经服用抗凝药物的房颤患者最常见死因是什么？有哪些措施可进一步降低房颤患者的死亡率？

因而，对于基层医务工作者，掌握房颤患者的早期评估、危险分层、规范管理知识尤为重要。

1）12导联心电图可明确诊断。

2）心脏彩超检查明确有无心脏结构和功能异常、有无附壁血栓。

需要注意常规心脏彩超对房颤引起的附壁血栓检出率低，而经食管超声心动图则具有很高的敏感性和特异性。

3）检测血清电解质、肝肾功能、甲状腺功能等。

1）低危：年龄＜65岁，女性，无危险因素。

2）中危：年龄在65~75岁之间，不伴危险因素（危险因素详见表2-2-1CHADS2所列项目）；年龄＜65岁，伴有高血压、糖尿病或血管病变。

3）高危：既往有缺血性卒中，TIA或体循环栓塞史；年龄≥75岁，且伴有高血压、糖尿病或血管病变、心力衰竭或左心功能受损证据。

4）

评估栓塞风险有助于简易判断患者是否需要抗凝治疗，目前常用量表为CHA2DS2-VASc。

一般情况下如无禁忌，积分≥2分者推荐服用抗凝药物治疗；积分为1分者(单独女性1分除外)，权衡出血风险和获益后，可选择口服抗凝药物或不进行抗栓治疗；积分为0分者无需抗栓治疗。

1）病因治疗：至关重要，积极治疗原发病，可使房颤转复为窦性心律并长期维持，即使不能治愈病因，解除血流动力学异常也尤为重要。

2）转复为窦性心律：根据病情可行电复律或药物复律。

采用电复律时要严格掌握适应证，避免盲目复律，以免导致血栓脱落引起急性栓塞的发生。常用复律药物有胺碘酮、普罗帕酮、伊布利特等。

3）维持窦性心律：目前常用药物有胺碘酮、普罗帕酮、β受体阻断药等。

①胺碘酮：常用维持剂量200 mg，每日1次，对于伴有器质性心脏病的患者可做为首选用药。静脉给药时必须关注患者的血压和心率，如出现低血压(特别是初次静脉使用过程中)和心率＜55次/分的情况，需立即停药；

②普罗帕酮：初始剂量150 mg，必要时200 mg，每日3次，维持量450~600 mg/日，多用于无器质性心脏病或心功能较好的患者，一般不用于缺血性心脏病、心功能不全和明显左心室肥厚的患者；

③β受体阻断药：从小剂量开始，注意不能突然停药。

4）控制心室率：目前推荐宽松的心室率控制目标为静息状态下≤100次/分，行走时≤110次/分。

常用的药物包括洋地黄类如西地兰、地高辛，β受体阻断剂美托洛尔、阿替洛尔、比索洛尔等，钙通道阻断药维拉帕米、地尔硫卓以及胺碘酮等。

5）抗凝治疗：常用的口服抗凝药物包括传统口服抗凝药物华法林和新型口服抗凝药物达比加群、利伐沙班、阿哌沙班等。

传统口服抗凝药物华法林的优点是价格便宜，缺点是使用过程中需要定期监测INR；而新型口服抗凝药物的优点是使用更方便、安全性更高，不需要监测INR，缺点是价格昂贵。

对于房颤合并心衰的管理，2020年ESC房颤指南推荐接受标准心衰治疗以改善预后，然而基于10项随机对照试验的荟萃分析发现，房颤合并HFrEF患者服用β受体阻滞剂未能降低死亡率。因此还需要更多临床研究证实改善HFrEF患者预后的药物同样适用于合并房颤的患者。除了药物治疗，CASTLE-AF研究首次证明了导管消融可以降低房颤合并射血分数降低的心衰（HFrEF）患者的全因死亡及心衰恶化住院率，提示房颤合并心衰患者可能能从导管消融中获益。

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