针对洋地黄中毒及其应对策略

作者：揭秉章首都医科大学附属复兴医院

中毒发生机制与药物的剂量敏感性密切相关，洋地黄药物的有效治疗范围较为狭窄，轻微过量（约为有效剂量的两倍）即可导致中毒。尤其在心脏供血不足或存在缺氧条件时，所需的中毒剂量进一步减少。 洋地黄类药物中毒的发生机制复杂，其常见诱因包括低血钾状态以及肾功能减退。药物间的相互作用亦是重要风险因素之一。针对心血管疾病的治疗中，常用药物如维拉帕米、胺碘酮及奎尼丁等，通过抑制地高辛在肾脏的清除过程，进而增加了洋地黄中毒的可能性。 洋地黄中毒的主要临床表现涵盖多种心律失常，最为常见的是室性期前收缩，表现为二联律现象，此外还包括非阵发性交界区心动过速、房性期前收缩、心房颤动以及心室传导障碍，如房室传导阻滞等。 洋地黄中毒的标志性临床表现包括快速房性心律失常合并传导障碍。 洋地黄类药物的应用可引起心电图上ST-T段的异常变化，此类心电图表现并非特异性指标，故不能单独用作诊断洋地黄中毒的确切标志。 在地高辛治疗期间，尽管洋地黄类药物通常可能诱发一系列副作用，包括相对罕见的胃肠道反应，如恶心与呕吐，以及中枢神经系统的特定症状，如视觉模糊、黄视感与疲劳，这些不良反应的发生率在给药后的阶段中显得更为稀少。 测定血浆中药物浓度对于识别洋地黄中毒状态具有显著的临床价值。 针对洋地黄中毒的情形，应立即中止洋地黄类药物的使用。 单发性室性期前收缩及一度房室传导阻滞等临床表现，在终止相关刺激因素或药物干预后，通常能够呈现自发缓解的趋势。针对快速性心律失常患者，当存在血钾水平过低的情况时，静脉补钾治疗被视为适宜的策略。反之，若血钾水平偏高，则利多卡因或苯妥英钠成为有效的治疗选项之一。 一般不推荐应用电复律治疗，鉴于其可能引发心室颤动的风险。

（2） 一种非洋地黄类正性肌力药物

磷酸二酯酶抑制剂的作用机制在于阻抑磷酸二酯酶的活性，这一过程导致Ca2+通道相关膜蛋白的磷酸化修饰，进而激活Ca2+通道，促进Ca2+的跨膜内流，最终实现增强心肌细胞收缩功能的效果。 当前，米力农为主要治疗策略之一，其剂量管理通常涉及以0.375至0.75微克/（千克·分钟）的速度进行静脉输注。 短时间内应用磷酸二酯酶抑制剂在临床上可显著改善心力衰竭患者的症状表现，相较于未接受该药物治疗的个体，其全因死亡率呈现出较高的趋势。 此类药物仅在重度心力衰竭患者经过全面治疗方案调整后，其临床症状仍未能有效缓解时，作为短期干预措施被考虑应用。

肾上腺素能激动剂中，多巴胺因其作为去甲肾上腺素的前体分子，在不同剂量应用时展现出多样化的生理效应：较小剂量（范围约2~5μg/（kg·min））作用下，主要表现为血管舒张，特别是对肾小动脉的显著扩张，同时促进心脏肌肉的收缩功能，相较于心率的加快，其影响相对较小。 上述功能对于心力衰竭的管理乃不可或缺之要素。 在应用高剂量、即5至10微克每千克体重每分钟（[5~10μg/（kg·min）]），可能存在对心力衰竭患者治疗效果产生不利影响的副作用。 多巴酚丁胺，作为多巴胺的衍生物之一，主要通过激活β1-肾上腺素能受体来增强心肌的收缩力，相较于多巴胺而言，它在血管扩张方面的作用相对有限，并且在加快心率方面的效能亦不及多巴胺显著。 初始给药剂量等同于多巴胺水平。 这两种药物制剂仅推荐用于短期静脉给药途径，尤其在慢性心力衰竭病情急性恶化的阶段，其应用旨在辅助患者应对这一临床挑战。

5. 当前，治疗心力衰竭所采用的血管扩张剂主要涉及两种不同的药学类别。 在该文提及的两种药物中，一种为硝酸异山梨酯，另一种为肼屈嗪。

（1） 通过研究硝酸异山梨酯的作用机制，我们揭示了硝酸盐能够抑制心肌及血管的病理性增生，进而促进心脏室壁重塑的正向进程，并有效减轻心力衰竭患者的临床症状。 针对已完成标准治疗后仍显现症状的患者，应用异山梨酯硝酸盐显示出一定的临床益处。 持续暴露于硝酸盐可引发机体对其产生耐受性，采取间歇性给药方案被视为预防硝酸盐耐药性发展的最为有效的策略。 在应用硝酸盐的过程中，常见不良反应涉及头痛及低血压现象，故在治疗过程中应高度重视血压监测。

（2） 肼屈嗪（phenylephrine）乃是一种药理活性物质，其主要功能在于明显减少血管壁的后负荷。当与硝酸异山梨酯（nitroglycerin）协同应用时，能够显著增强对静脉血管的扩张作用。 肼屈嗪不仅直接作用于血管系统，还因其还原性质而能减少硝酸盐类药物的抗药性效应。 尽管如此，有关肼屈嗪作为独立疗法在心力衰竭管理中应用的文献资料仍显匮乏。 针对未接受血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）治疗的患者，临床实践中应避免同时应用肼屈嗪与硝酸异山梨酯。而对于适合使用ACEI的患者，亦不应考虑将其替换为其他药物。 针对症状显著且对血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)高度敏感的患者，在治疗策略中可考虑联合应用硝酸异山梨酯与肼屈嗪，尤其在存在低血压与肾功能损害的临床情景下。当前缺乏直接支持这一联合用药方案的临床研究证据。

6. 针对心力衰竭患者而言，应谨避使用已明确可能对心脏功能施加不利影响或与已被证实有效的治疗方案相悖的药物，此举旨在显著优化心力衰竭患者的健康状态。

（1） 钙通道阻滞剂，作为一类主要针对末梢血管扩张的药理制剂，虽广泛应用于心血管疾病的治疗中，然而其在心力衰竭管理中的应用局限性显著，未能展现出显著的改善症状效果或提升运动耐力的能力。 与此形成鲜明对比的是，无论是短期内还是长时间内应用此类药物，均有可能对心血管系统造成长期且严重的负面影响，包括但不限于显著的血压骤降、心力衰竭恶化以及肺水肿等严重并发症。 在针对心力衰竭患者的心绞痛管理中，应避免应用钙通道阻滞剂作为治疗策略。 在心房纤颤合并低血压的晚期患者中，仅氨氯地平展现出了一定的安全性，这一结论基于丰富的临床证据和研究支持。

（2） 阿司匹林及非类固醇类抗炎药物的作用机制涉及前列腺素在维持心血管系统稳态及多模态心力衰竭管理中的核心作用。 前列腺素作为一类内源性血管舒张因子，发挥着关键作用于末梢血管的松弛，从而辅助心脏减低其工作负担。在肾脏灌注压力不足的情况下，前列腺素能够通过支撑肾小球的滤过过程，有效缓解这一状况。 利尿剂的钠排泄机制以及血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）的血管扩张效应，在某种程度上是通过体内生成的前列环素（prostacyclin）的释放来调节的。 基于此背景，若施以阻断前列腺素生成的药物治疗策略，潜在风险包括但不限于心肾功能的减退及临床状态的恶化，特别此类干预措施可能对已应用利尿剂和血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）进行肾灌注管理的患者构成更大风险。 据此，绝大多数心力衰竭患者应避免应用非甾体抗炎药。 通过开展大规模、多中心的合作研究项目，本研究揭示了应用阿司匹林可能对血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）的功效产生抑制作用，具体表现为减缓患者的生存率提升趋势，并且减弱其对心血管疾病的防治效果。 鉴于此，针对接受血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）治疗的心力衰竭患者，某些临床医师偏好选用非阿司匹林类血小板抑制剂，如氯吡格雷，以期在抗心力衰竭治疗的同时，进一步管理心血管风险。

（3） 抗心律失常药物，旨在抑制心力衰竭患者中发生的室性心律失常现象，当前的医学证据并未确立其能有效减少猝死事件发生的风险。 与此相对，短期或长期摄入此类药物可能对心血管系统造成长期且严重的负面影响，包括但不限于心力衰竭的恶化、威胁生命的室颤以及其他致命的心律失常事件。 众多抗心律失常药物，包括第一类（例如：恩卡尼、劳卡尼、美西律）及第三类（如：索他洛尔）制剂，已被证实存在潜在的不利副作用。 胺碘酮的研究结果呈现出一定的异质性。 鉴于此，不论心脏衰竭患者发生室性心律失常的频度、复杂性抑或临床表现如何，抗心律失常治疗均不应被忽视。 针对突发性心房纤颤、威胁血流动力学稳定的室性心动过速以及心室纤颤等急症，抗心律失常药物的治疗策略仍需进一步探讨和完善。