主动脉瓣球囊扩张术和无法手术患者的内科治疗

作者：揭秉章首都医科大学附属复兴医院

经皮主动脉球囊扩张术（PBAV），一种介入性心脏治疗手段，涉及通过血管内植入一个或多个可膨胀气囊，充气以机械性扩张狭窄的瓣口区域，从而改善血流动力学状态并缓解相关症状。 针对这一治疗方案，其适用范围特指年轻期的Ankylosing Spondylitis（强直性脊柱炎）患者，而对于老年患者群体则显示出明显的局限性和适应性挑战。 针对老年患者实施经导管二尖瓣球囊成形术(PBAV)的生物学基础在于，该手术通过机械手段促使瓣叶中的钙化病灶发生破裂，进而实现瓣环的部分扩张、钙化点的分离或相邻瓣叶交界的解离。这一过程旨在改善二尖瓣狭窄患者的瓣膜功能，提高其生活质量与心功能状态。 术后早期显著减少跨瓣压差，尽管进行了扩张，瓣口面积通常极少能达到1.0cm²的阈值。 尽管瓣口面积的变化可能不太显著，但患者的临床症状通常能够展现出明显的缓解。 针对球囊扩张术后可能出现的严重并发症，其发生率超过10%，其中钙斑脱落导致的动脉栓塞尤为危险，强调了这一操作过程需由具备丰富临床经验和专业知识的医疗专家执行的必要性。 多数患者在经历手术后的六个月至十二个月期间，往往面临着瓣膜再狭窄的可能性增大，从而导致临床症状的显著加剧。 针对老年患者，应明确指出，肺动脉瓣置换术（PBAV）无法替代主动脉瓣置换术，这一结论基于其特定的临床应用场景和治疗效果考量。

对于无法接受手术治疗的患者，内科治疗的核心目标在于通过药物干预、生活方式调整及并发症管理等综合手段，缓解症状、延缓疾病进展并改善生活质量。在药物治疗方面，需根据患者具体的临床状况进行个体化方案制定，例如对于合并心力衰竭的患者，利尿剂可有效减轻容量负荷，缓解呼吸困难等症状，但需密切监测电解质水平，防止出现低钾血症等不良反应；血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂则有助于改善心室重构，延缓心功能恶化。针对心律失常患者，如心房颤动，需进行抗凝治疗以降低血栓栓塞风险，常用药物包括华法林、新型口服抗凝药等，同时根据心室率情况选用β受体阻滞剂、地高辛等控制心室率，维持心脏正常节律。此外，他汀类药物可用于调节血脂，稳定动脉粥样硬化斑块，降低心血管事件的发生风险。在生活方式调整上，患者应注意限制钠盐摄入，避免过度劳累，适当进行轻体力活动，并严格戒烟限酒。同时，内科治疗过程中需定期对患者进行随访评估，包括心功能检查、影像学检查及实验室指标监测等，以便及时调整治疗方案，应对病情变化。对于终末期患者，内科治疗还需注重姑息治疗，通过心理疏导、疼痛管理等方式，提高患者的舒适度和生活质量。

鉴于PBAV（经皮主动脉瓣置换术）在治疗不能接受主动脉瓣替换手术的有症状患者时展现出的特定疗效，尽管其长期死亡率与病残率相对较高且远期疗效不尽如人意，这一方法仍具一定的临床价值。 在面对严重的动脉粥样硬化（AS）导致反复肺水肿或心源性休克的复杂情况时，通过实施肺动脉瓣球囊成形术（PBAV），能够有效改善患者的血流动力学状态，从而为后续的手术治疗创造有利时机，并显著降低手术过程中可能面临的高风险因素。 针对此类患者的姑息性手术施行标准尚不完全明确，大多数情况下，此类手术能够有效减轻患者的术后症状。不愿意接受心脏手术的、 对于无症状但病情严重的主动脉瓣狭窄（AS）患者而言，此类治疗方案实为理想之选。

表2-4详细列出了成人主动脉瓣狭窄患者实施主动脉瓣球囊扩张术的推荐适应症。

指征等级

针对血液动力学不稳定患者，实施主动脉瓣替换手术存在显著的高风险，分类为Ⅱa级。

有严重合并症的患者Ⅱb

患者需急诊进行其他非心脏手术Ⅱb

主动脉瓣替换术的替代手术Ⅲ

无法手术患者的内科治疗

对于患有AS并发恶性肿瘤的患者，他们可能面临着接受手术治疗与否的关键决策点。 在当前情境下，可采用内科学中的药物疗法，旨在有效管理并控制患者的临床表现。患者可服用洋地黄制剂、 利尿药与血管紧张素转换酶抑制剂均被应用于缓解肺部充血状态，旨在通过调节液体平衡与血压管理，有效减轻心脏负荷并改善患者临床症状。 实际上，通过谨慎地减少循环血容量和左心室的前负荷来有效减轻心力衰竭患者的临床症状，这一策略得到了广泛的认可。 在对左心室前负荷进行过度减低时，心输出量可能会显著下降，进而导致动脉收缩压的降低，这一现象在患有严重主动脉瓣狭窄的患者中尤为常见。 针对收缩功能低下或罹患房颤的患者而言，应用洋地黄制剂乃是合理的治疗策略。 针对房颤与多种房性心律失常，特别是电复律失败的情况，其对心房泵功能及心室率的影响显著，临床实践中应极力预防快速房颤的发生，尤其警惕心室率的加速。对于此类患者，推荐采用洋地黄制剂或乙胺碘呋酮以有效调控心室率。在评估伴有急性冠状动脉综合征（ACS）的心力衰竭患者时，应避免使用β-受体阻滞剂，以防加剧心脏负担与症状。 通常情况下，对于晕厥的处理无需特别干预，除非其起因是心动过缓或心动过速，因为这些情况可能需要针对特定的心律失常进行相应的医疗管理。