门诊心脏康复患者评估与危险分层实施策略

作者：李春艳 北京大学人民医院

在心脏康复临床实践中，一旦决定对患者进行康复治疗，首先就要对患者进行全面的科学评估。关于评估的内容，可根据美国心肺康复协会(AACVPR)、 美国心脏协会(AHA)、美国心脏病学会(ACC)、 欧洲心脏病学会(ESC) 等专业学会发布的相关指南和共识文件，并结合患者的病情、所在地的医疗条件进行确定。但需要强调的是，无论采用何种评估手段和方法，只要患者需要进行运动康复治疗，就必须对患者在康复过程中发生严重心血管事件的危险程度进行评估与危险分层。
一、患者评估
所有患者在进入CR/SP计划前都要进行综合评估,内容包括病史、症状、体征、用药情况、CVD危险因素,以及常规辅助检査包括静息心电图、超声心动图(判断有无心腔扩大、左心室射血分数)、血液检查(如心肌损伤标志物),见表1。

在CR/SP开始和结束时以及过程中对CVD危险因素进行评估和处理,为患者提供教育机会,有助于生活方式改变及危险因素的合理控制。而且,多个CVD危险因素并存使复发或新发CVD事件风险增加,通过评估患者并存的危险因素,有助于对患者在康复过程中再次发生CVD事件的风险进行评估,制定个体化CR/SP干预的强度和持续时间。研究还发现,在综合评估后根据患者的意愿和接受能力,帮助其设定个体化的短期和长期目标,并将目标以书面契约形式记录下来,是促进生活方式改善的有效方法。

二、危险分层

运动处方是CR/SP最重要的综合干预措施之一。运动强度大小对于心血管疾病预后的改善效果不同,在一定范围内运动强度越大心血管获益越大,但同时伴随的运动风险也增加。在保证患者安全的前提下,如何科学运动实现最大心血管获益是值得关注的问题。

AACVPR指南规定,所有CVD患者在进入CR/SP计划之前都要进行危险分层（见表3）。通过对患者进行危险分层,评估运动中发生CVD事件的风险,进面帮助患者制订个体化的运动方案和运动监护级别,最大程度保证患者运动中的安全,降低运动风险。
研究提示,冠心病(CHD)和充血性心力衰竭(CHF)患者的运动风险很低。虽然运动可以触发CVD事件,但是,逐渐养成的运动习惯和更好的心血管健康状态则明显降低运动风险。最近研究报道,CVD事件更常见于CR/SP的早期阶段,与CR/SP数量、专业监测人员水平、运动中是否有心电图监护无关。而对运动处方依从性差则增加死亡风险。

通过CR/SP前的综合评估和危险分层、CR/SP初期阶段的运动处方的保守实施、CR/SP专业人员的反复高质量的急救培训以及在每次运动过程中的持续评估,将使CR/SP的风险最小化。但这些不能取代心电监护,虽然心电监护本身并不能减少运动事件的发生,但是有助于及时发现和处理运动事件。

三、总结

随着我国社会和医学的发展,冠心病发病率升高、死亡率下降,出现冠心病带病生存人数激增的心血管疾病“堰塞湖”现象。在这样的非常时期,开展以五大处方为基础的综合性CR/SP干预策略,使CVD发病率和死亡率下降,患者的功能改善、生活质量提高,尽早回归社会、回归家庭,是时代的需要,具有不可估量的社会价综合性患者评估和危险分层是保证CR/SP安全性和有效性的重要步骤。CR/SP过程中的临床监测和心电监护有助于及时发现和处理紧急事件,降低CR/SP过程中的风险。另外,随着CR/SP的发展,新方法和新模式也在不断推出,强化心脏康复( intense cardiac rehabilitation,ICR)通过增加运动持续时间、运动频率,有望更好地控制危险因素,改善心血管预后。以家庭为基础的CR/SP是目前常规CR/SP的有效补充,其形式灵活,适于采用现代信息技术管理危险因素和生活方式,比如电话、邮箱和社交软件等。然而,CR/SP不仅是运动项目,而是综合性危险因素干预和生活方式改善,需要CR/SP专业人员、临床医师、卫生保健人员的共同参与,需要更多的CR/SP项目的支持。

共识指出采用传统冠心病的危险因素来评估运动风险，并不十分准确。因此共识基于国内外相关研究证据，将运动相关心血管风险分为低风险状态和高风险状态两个层级。

低风险状态：是指运动者与同龄、同性别的健康人群具有相同运动时相关心血管事件风险的状态。

高风险状态：是指由于合并有高龄、明确的心血管疾病、2型糖尿病或肾脏疾病等多种危险因素或将参与极具风险挑战的运动（如极限登山、高山滑雪、铁人三项等），导致运动者发生运动相关心血管事件的绝对风险显著高于同龄、同性别的健康人群的状态。

运动相关危险分层主要依据的变量见表1，低风险状态为个体不存在核心变量且至多存在1项非核心变量的状态；高风险状态为个体存在有至少1项核心变量或2项以上非核心变量的状态。
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运动人群的心血管风险评估

运动相关心血管风险评估是指在参与运动的人群中或运动过程中，为了筛查已存在的心血管疾病或心血管事件的风险，避免发生运动相关的心血管事件，所进行的主要针对心血管疾病风险的评估。

运动人群心血管风险评估主要包括评估心脏结构、心肌供血、心律失常及心功能四个方面。各检查手段对心血管疾病的诊断效力见表2。
心脏结构评估：

共识指出评估心脏结构重要的是筛查肥厚型心肌病，因为年轻人发生SCD的常见原因包括肥厚型心肌病及高危先天性冠状动脉畸形。

主要检查手段包括超声心动图、心电图、冠状动脉CT血管造影和心脏磁共振成像（CMR），以及有创性的冠状动脉造影。

心肌供血评估：

40岁以上人群在剧烈运动过程中或运动后易出现心跳骤停或SCD，最常见的原因是动脉粥样硬化性心脏病。对这部分人群，在运动前和运动期间进行风险评估尤为重要。

主要检查手段包括运动平板试验、心肺运动试验（CPET）、负荷超声心动图、负荷心肌灌注显像（rMPI）、冠状动脉CT血管造影和冠状动脉造影。

共识指出CPET相较于其他检查，既可用于筛查心血管疾病风险，又可进行个体化运动指导，使运动更安全科学。

心律失常评估：

既往研究认为心脏结构异常是年轻人运动相关猝死的主要原因，但是最近有研究提出年轻人SCD的主要原因是突发心律失常综合征，因此有关心律失常的筛查显得尤为重要。

主要检查手段包括静息心电图、动态心电图、运动心电图、CPET。少数情况下，需要进行电生理检查及基因筛查。

心脏功能学评估：

心脏功能学评估主要包括静息状态和负荷状态下的评估，内容包括心脏收缩功能、舒张功能以及心脏储备能力。对于高风险人群来说较为重要。

主要检查手段包括超声心动图、CPET、CMR、rMPI、左心室造影。

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运动人群的心血管风险筛查流程

低风险人群：无需特殊评估，如果有意愿，可进行初级评估。

高风险人群：直接进入初级评估。经初级评估阳性者以及所有高风险人群，建议进入中级评估，行CPET检查确定体能状态及进一步评估。