2025年版的复发性心包炎治疗手册

作者：王立静北京市回民医院

进行鉴别诊断

其他可能引发胸痛的疾病有心肌缺血/梗死、心肌炎、肺栓塞、主动脉夹层和胸部炎症等

（肺炎）还包括胃食管反流以及肌肉和骨骼的疼痛等良性疾患。在老年人群中，由于各种原因的影响而发生冠状动脉狭窄者是常见的情况。因此，可能需要进行如冠脉造影、D-二聚体、肺动脉CT扫描或主动脉CT扫描、胃肠镜等多种检查手段。

用于治疗的方法

心包炎再次发作的主要原因是治疗措施不够充分，对于有明确病因的RP，应根据病因进行治疗，并鼓励联合治疗

一个综合、充足、长距离以及逐渐减少剂量的治疗计划。建议在疾病的急性阶段限制身体活动，直至症状得到缓解和CRP恢复正常。在没有出现并发症的前提下，允许患者在急性发作后的三个月内重新开始体育活动，特别是在心肌炎并发的情况下

建议将期限延长到6个月。

1.NSAIDS阿司匹林/NSAIDs被认为是急性心包炎和RP的首选治疗药物。患者需要进行数周到数月的全剂量治疗，直到他们的临床症状得到完全的缓解，同时C反应蛋白（CRP）、心电图和超声心动图都显示正常。

在临床治疗中，最常见的非甾体类抗炎药物包括阿司匹林（750~1000mg，每8小时一次）和布洛芬（600~800mg，每8小时一次）。阿司匹林用于治疗急性冠脉综合征、心绞痛以及各种原因引起的疼痛等症效果显着。对于患有冠状动脉或外周动脉相关疾病的病人，阿司匹林应被优先考虑。如果没有其他可选择的治疗方案时，可以考虑口服布洛芬片作为补充。建议在7~14天内给予充足的剂量，并在随后的3~4周内，根据个人需求逐步降低剂量（例如，阿司匹林每1~2周减少250~500 mg/d，布洛芬每1~2周减少200~400 mg/d）。只有在CRP恢复正常之后，才应考虑减少药物剂量，否则心包炎的复发风险增加。如果发生了严重并发症和死亡风险时，可考虑停用阿司匹林、给予他汀类药物等治疗措施。NSAIDS一旦出现复发，其使用周期可能会延长，从几周到几个月不等。治疗方案中可以考虑联合用药和口服给药两种方法。胃肠道是主要的不良反应，因此，为了减少出血，需要同时使用胃肠道保护药物（如质子泵抑制剂PPI）。

2.除了常规的抗感染疗法，秋水仙碱被推荐作为首选的治疗药物，这样可以增强对药物治疗的响应，提升其缓解效果，并避免病情再次发作。众多的临床研究表明，接受秋水仙碱治疗的心包炎患者的再复发率至少降低了50%。建议的剂量是0.5 mg q.d.（体重低于70kg）或者b.i.d.

体重达到或超过70kg。对于慢性肾病，应依据肌酐的清除率和肝脏功能来调整药物剂量。对有严重肾功能损害患者可减少用药时间。当急性心包炎首次出现症状时，建议使用秋水仙碱治疗3个月，而在病情复发时，至少需要6个月的时间。如果肾功能不全时可使用强的松、地塞米松或两者联合治疗，但需监测血尿酸水平并定期检测肝肾功能。对于难以治疗的病例，我们应当考虑给予更长时期的药物治疗。这种药物最普遍的副作用是对胃肠道的不良影响，尤其是腹泻。

3.虽然糖皮质激素能够迅速地缓解症状并减少心包积液，但它也可能导致疾病的持续时间增加和复发的风险，特别是在使用高剂量药物（例如泼尼松1.0 mg/（kg·d）或等效剂的情况下。另外还可能有其他原因引起的激素副作用。因此，糖皮质激素被归类为二线药物，其适用范围包括非甾体抗炎药和阿司匹林的禁忌症或严重不耐受、对阿司匹林/NSAIDs和秋水仙碱的治疗反应不佳、需要糖皮质激素的全身炎症性疾病、妊娠、尿毒症性心包炎。糖皮质激素并不能作为这些药物的替代品，它们是与NSAIDS和/或秋水仙碱一同使用的。如果患者病情控制不佳，则需根据具体情况调整激素用药时间及用量，以达到最佳疗效。在确认没有感染之后，可以考虑使用低至中等剂量的[泼尼松0.25~0.5mg/（kg·d）]糖皮质激素，并结合三联疗法进行治疗。对于严重类风湿性关节炎、多发性骨髓瘤等患者可以考虑选用高~低剂量激素联合疗法。然而，在治疗如系统性红斑狼疮或血管炎这样的活动性自身免疫性疾病时，可能需要使用更高的药物剂量。如果有必要则继续维持较高剂量并持续一段时间以控制病情发展。通常情况下，糖皮质激素在使用几天后会迅速减少到25mg/D，随后再逐步降低泼尼松的剂量，每隔2~4周减少2.5 mg/d。在泼尼松或其等效剂量达到15mg/d的复发临界剂量阈值时，每隔2~6周会非常缓慢地减少1.25~2.5 mg/d。长期应用糖皮质激素可导致骨质疏松及骨关节炎等并发症，因此对老年和有严重基础病的病人需进行骨代谢监测以避免发生骨折。在减量过程中，中心包炎的复发是常见的。所有正在接受糖皮质激素治疗的病人，每日的钙摄入量（口服方式）应为1.2~1.5g/d，而维生素D的推荐摄入量是800~1000IU/d。

4.目前的研究表明，IL-1受体拮抗剂在复发性心包病（或部分病例）中被归类为自身炎症性疾病，在这种情况下，先天免疫系统和IL-1的异常激活起到了核心作用。此外还发现许多细胞因子如肿瘤坏死因子，白细胞介素等与心脏组织损伤也有密切关系。IL-1α在触发炎症过程中起到关键作用，而IL-1β则显著地放大了炎症的反应。因此，寻找治疗此类疾病新方法成为近年来研究热点之一。IL-1通路在心包炎的形成和进展中起到了极为关键的角色。阿那白滞素（anakinra）与利纳西普（riloncept）均具有抑制IL-1α和β的能力，并已被证实是治疗难治性疾病的有效方法

性心包炎的治疗效果显著，能够迅速且持久地缓解疾病，并且具备很高的安全性。目前还没有一种药物能完全控制这种严重并发症。IL-1阻滞剂被建议用于那些对秋水仙碱没有反应、感染结果为阴性、并且对皮质类固醇有依赖性的复发性心包炎病人。对于慢性或难治性的急性心包炎，使用该制剂可以减少激素治疗剂量。强烈建议在RP患者中，特别是那些炎症症状显著的患者中，抑制IL-1的活性，例如在每次复发的情况下，CRP水平上升和体温升高。

（1）阿那白滞素是一种重组的人IL-1受体的非糖基化同源模拟物，它能够竞争性地抑制IL-1α和IL-1β与IL-1受体的结合。这种物质已被批准用于治疗中到重度的活动性类风湿性关节炎、新生儿的多系统炎症性疾病（冷吡啉相关的周期性综合征的最严重亚型）以及IL-1受体抗体缺乏症。此外，阿那白对心脏功能也无不良影响。到目前为止，已有众多的临床研究对阿那白滞素在成人和儿童复发性心包炎患者中的疗效和安全性进行了评估。对于那些常规治疗无效（如秋水仙碱抵抗）、依赖糖皮质激素或难以治疗的复发性心包炎患者，使用阿那白滞素治疗可以有效地缓解心包炎的症状，减少复发的次数，延长复发的周期，减少糖皮质激素的使用，并降低心包炎的缩窄性风险。值得注意的是，在治疗过程中并没有观察到严重的不良反应。本文总结分析近年来国内外文献报道及指南推荐，对阿那白用于成人或小儿复发性心包炎作一综述。至今，阿那白滞素还没有出现复发性心包炎的适应症。在临床试验中，推荐的剂量范围是1~2mg/（kg·d），并且治疗周期持续数月。

（2）利纳西普是一种嵌合重组融合蛋白，由IL-1受体和IL-1受体辅助蛋白组成。它可以作为可溶性诱饵蛋白，结合IL-1α、IL-1β和IL-1受体，从而阻断IL-1α和IL-1β信号通路介导的炎症反应。利奈唑胺临床试验表明利纳唑胺联合小剂量利奈唑胺能够显着缓解复发性心包炎者的症状，但目前尚无关于其安全性的证据。RHAPSODY的研究结果表明，对于对秋水仙碱产生耐药性和依赖皮质类固醇的复发性心包炎患者，在接受了16周的利纳西普治疗后，与安慰剂组相比，复发性心包炎的风险减少了96%，同时也有效地缓解了RP患者的疼痛症状。目前利妥昔单抗用于儿童及老年患者，其安全性已得到证实。根据RHAPSODY的试验数据，FDA在2021年3月给予了批准，而我国在2024年12月也给予了批准。因此，利纳西普被确定为治疗12岁及以上儿童和成人复发性心包炎的首选药物。利奈唑胺可用于严重复发或恶化的患儿。当开始使用免疫抑制剂进行治疗时，建议先进行乙型和丙型肝炎的血清学检测，以筛查是否存在潜伏性结核病，并在治疗开始之前，尽量为患者接种预防疾病的疫苗。利奈唑胺可用于慢性非特异性溃疡病伴活动性出血或溃疡愈合延迟者及系统性红斑狼疮等自身免疫性疾病。鉴于感染的风险上升，当IL-1抑制剂与其他免疫抑制治疗方法结合使用时，必须格外小心。有必要的话可同时给予干扰素或拉米夫定治疗。通常的做法是在皮下注射320 mg的负荷剂量之后，每1~2周进行一次160 mg的皮下注射。最频繁出现的副作用包括注射部位的反应以及上呼吸道的感染。

5.其他治疗方法还包括通过静脉途径注入人类免疫球蛋白和硫唑嘌呤，这些通常用于治疗伴随自身免疫性疾病的心包炎或难以治愈的心包炎。如果在开始用药后出现了急性发作，则停用或减少给药剂量，直到病情稳定为止。免疫球蛋白的浓度范围是400~500mg/（kg·d），持续时间为5天。在使用之前必须进行心脏功能检测并与正常对照组比较才能确定其安全性。硫唑嘌呤的剂量为1~3mg/（kg·d），治疗周期为数月。I

传统的首选治疗方法是大量使用非甾体抗炎药（NSAID）。随着对其作用机制认识和临床应用经验的积累，目前推荐使用小剂量非类固醇药物。秋水仙碱（在指南里被归为I类指征）是超出说明书推荐的药物。目前有证据显示，非特异性抗炎药物可导致心脏毒性和其他严重不良反应，如心衰等。虽然二线治疗涵盖了糖皮质激素，但在减少剂量后有复发的风险。利妥昔单抗和阿糖胞苷可有效缓解急性心肌梗死后心力衰竭或慢性肾功能衰竭患者的症状。利纳西普是一种适用于那些对秋水仙碱没有反应、感染结果为阴性，并且对皮质类固醇有依赖性的复发性心包炎患者的药物。

6.在进行心包切除手术时，一个需要特别关注的问题是，尽管抑制IL-1是治疗复发性心包炎的一个关键创新，但一旦停止治疗，可能会有进一步复发的风险。最终，在面对难以治疗的复发性心包炎或因副作用导致无法承受治疗的情况时，作为最后的选择，应该在经验丰富的医疗中心进行心包切除手术。

RP的预后表现良好，但严重的并发症相对罕见。即便患者经历了多次复发，其转变为缩窄性心包炎的风险依然非常低（病毒性和IRP<1%），这与心包炎的发病原因密切相关。但是，频繁的复发、持续性的心包炎或依赖激素的心包炎都对患者的生活品质产生了严重的负面影响。