双心医疗的正确视野和科学态度：不忽视、不漠视、不夸大

作者：吴彦 北京大学人民医院

心内科住院患者，老年女性，肺动脉冠状动脉瘘，全心衰竭，以右心衰竭为主，黄疸，全身浮肿，服用大剂量利尿剂后浮肿可好转，但利尿剂剂量逐渐加大。因为疾病的缘故，患者精神比较紧张，也总有一些身体不适（包括胸闷、浮肿），总是反复询问医生一些问题，精神状态不稳定，后由精神科医生诊断为“重度抑郁”，心内科主治大夫认为患者多数症状由抑郁引起，让患者出院去治疗“抑郁”。

吴彦（心内科）
该患者有明确的躯体疾病，已经被明确诊断为冠状动脉肺动脉瘘，该病可以出现胸痛、胸闷等症状，也可以发展为心力衰竭，出现喘憋、水肿等症状和体征。手术治疗可以从根本上去除心力衰竭的病因，药物治疗可以缓解患者症状。这些都是有效的治疗方法。但是，如果不采用手术治疗冠状动脉瘘，仅仅依靠药物缓解症状，随着疾病的发展其治疗难度越来越大。在这个过程中，患者会感觉疾病越治越重。老年瓣膜病重度主动脉瓣狭窄和儿童先天性心脏病患者开始都不愿意动手术，毕竟是开胸手术，在患者看来将“大伤元气”。而且，在心力衰竭早期，用很少量的利尿剂就可以使水肿消退，胸闷症状减轻。患者便以为该疾病不需要动手术，能“扛”就“扛”。实在不舒服，便随便找点对症治疗的药物。这些药物在疾病初期确实可以短暂缓解症状，促使患者认为医生在夸大病情，几元钱可以“治好”的病为什么要花几万元去做手术，而且是开胸手术。感情上难以接受，从而怀疑医生的诊断甚至医德。这种想法可以使患者“愉快的”度过几年时间。
随着症状愈发频繁发作，药物控制越来越难。患者又会走向另外一个极端，认为疾病已经发展到终末阶段，没有治疗方法了，整天诚惶诚恐，甚至有濒临死亡的想法。促使患者反复就医，要求长期住院治疗。特别是当病情有变化时，例如休息不好导致心率加快、出现心律不齐，或药物调整期间出现喘憋加重、水肿加重等情况都是正常现象，是疾病治疗康复中一种自然过程，并不代表治疗的失败，医生往往会忽视这些变化，没有对患者过多解释。但是，患者会往“深”想象，认为疾病发展到了更严重的程度。反复询问医生，要求对其身体的每个变化做出详细的解释。有些细心的患者，还把症状的变化、血压心率等各种监测参数详细记录，同时附上每日服用多种药物的清单和在各家医院做的化验、心电图、超声心动图、CT片等各种检查结果，要求医生认真分析病情。而医生往往重点看几个关键数据，对其它检查一带而过。医生轻描淡写的回答经常不能令患者满意。患者或认为医生不负责任，或认为医生在隐瞒病情，于是反复就诊，到多家医院咨询，也更加重了紧张情绪，感觉症状越来越重。
这种恶性循环会带来一系列的不良后果：
(1)诱导医生忽略疾病的真正变化。当这些症状加重难以用躯体疾病解释时，医生可能不再仔细检查、分析其原因，而是简单的认为患者有焦虑、抑郁等精神障碍，要求患者到精神科就诊，采用抗焦虑抑郁药物缓解症状。如同“狼来啦”的故事，确实由于疾病进展而导致的症状加重也被忽略，从而错过治疗最佳时机。特别是同时伴有精神障碍的患者，病情变化不一定都是精神障碍所致，不能忽略每个症状的变化。
(2)患者为了引起医生的重视，夸大症状。症状是带有主观色彩的感受，当患者过度关注身体变化时，会提高对症状的敏感性，甚至“诱发出”本不存在的症状。对这些症状的描述会干扰医生的诊断。另一方面，当医生忽略这些症状时，患者又会想到疾病已经发展到无可救药的程度，失去对医生的信任，甚至增加医患矛盾。
因此，作为临床医生，在诊治躯体疾病的同时既要关注心理变化，又不能将所有症状变化都归结为精神障碍而错过最佳治疗方法和时机。

胜利（精神科）
躯体疾病严重的情况下（如此例中的心力衰竭患者），伴有抑郁情绪非常常见，即使结合既往病史和心力衰竭加剧前生活中的状态，有时也难以除外躯体疾病及用药导致的抑郁状态。
本例中的患者完全由精神科来处理显然是不够的，需要心脏科和精神科医生联合干预，一起分析病情，分别以专业眼光观察情况变化（包括使用抗抑郁药物后情绪的变化及身体方面的副作用），及时交流意见，这样才能最大限度保证患者的健康。
精神科专业知识链接：抑郁
抑郁为持久而严重的心境低落（情绪消沉），核心表现有快感缺失、自我评价下降和难以缓解的缺乏动力。和一般心情不好的区别在于，不仅对既往感兴趣的事情做起来没有愉快感，甚至当回忆起过去愉快的体验时，可以准确回忆经过，却无法表达当时曾经体验过的愉快感。自我评价下降是弥散的，涉及自我的各个方面，而不单是个性中的弱点方面，严重时无价值感（无用感）、无望及无助，认为生活本身就没有意义。缺乏动力不仅表现在对新鲜事物没有好奇和探究反应，即使对本来熟悉胜任的活动（如日常工作或家务），做起来也觉得困难重重，勉强支撑。抑郁状态常伴有身体不适，常见的有纳差（食欲减退）、体重下降、性欲下降、睡眠紊乱（特别是早醒）、呼吸困难（胸闷憋气）、不典型疼痛……严重的病例可以有内脏功能的下降，如胃肠蠕动减慢、体温偏低（类似甲状腺功能低下的表现）。抑郁状态下的思维特点表现为言语缓慢和反复犹豫（称思维反刍），有的患者出现强迫症状，有的出现疑病妄想（如在明显没有证据的情况下，仍坚持认为身体的某个器官已经坏死空洞了，血液已经干涸了，一定得了恶性肿瘤了……）。诊断抑郁症，上述现象至少存在2周以上，而且不是疾病（如甲低）或药物的直接生理效应。另外需要与遭受严重打击而出现情绪反应（如居丧反应）相鉴别。
抑郁状态也经常伴有焦虑症状，患者坐立不安，甚至出现激越。这时自杀风险很高。
达到中度抑郁（ICD-10标准）以上的心脏病患者，最好请精神科会诊，制定治疗方案，由精神科和心内科分工负责。因为单纯由内科医生治疗，在防范风险和提高患者依从性方面会有困难。
门诊中见到的心情不良或情绪紊乱患者，往往达不到中度抑郁，甚至算不上典型的抑郁或焦虑综合征，其不良情绪与日常生活中的压力和挫折关系较为密切，一般自杀风险不高，得到医生的支持后治疗依从性也较好，可以由经过培训的内科医生单独处理，遇到处理困难再请精神科协助。

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