急性脑卒中他汀疗法

作者：李晓军 北京市石景山区八宝山第一社区卫生服务中心

他汀类药物在心血管方面的作用具有稳固地位，然而对于脑卒中的作用仍需进一步研究。最近，一项研究探讨了他汀类药物预处理对急性缺血性脑卒中预后的改善作用，专家对这一研究展开了讨论。

现状：他汀使用证据尚不足

尽管在治疗进展的帮助下，卒中的死亡率现状得到了改善，但卒中患者常常需要面对未来的严重残疾。为了进一步改善卒中的预后，新型治疗策略迫在眉睫。

新型治疗策略包括增加此前已被证明安全有效的药物的适应症扩展[1]，比如他汀类药物。不同于他汀类药物在降低心血管风险及急性心肌缺血方面作用的强有力证据，该类药物在卒中预后方面对脑组织的潜在获益仍然尚不明确，需要更多研究。

目前他汀的使用在卒中方面的唯一适应症即阿托伐他汀用于卒中的二级预防[2]。最近的一项荟萃分析发现，卒中前使用他汀良好功能结局存在相关性（合并比值比[OR]：1.50；95%CI：1.29–1.75，p<0.001）[3]，并且可以降低死亡率（合并OR：0.42；95%CI：0.21–0.82; p=0.0108）[3-5]，在静脉溶栓治疗急性脑卒中的患者中也同样如此。然而，这些从相对较小的观察性队列中得到的结果存在偏倚的可能性。
首先介绍了系统的架构设计，系统整体可分为数据层、业务逻辑层和用户交互层，其中数据层包含了负责批量下载样本的软件爬取模块、负责生成软件行为记录的沙箱集群以及负责存储的两类数据库；业务逻辑层包含模型训练有关的离线部分以及后端接口实现有关的在线部分；用户交互层主要是系统的界面展示部分，从后端接口获取实时数据展示给用户。用户可以通过本系统查看沙箱集群的状态以及提交样本、查看检测结果。下面将对各个模块进行详细介绍。

研究：他汀可改善卒中预后

在神经病学杂志中，Tsivgoulis等人[6]针对这一主题报告了重要的新数据，为他汀的使用在急性缺血性脑卒中方面的获益增添了证据。该项研究调查了他汀类药物预处理在短期预后方面的作用，共纳入516例连续的由于大血管闭塞导致急性缺血性脑卒中的患者（TOAST分型标准）。
医脉通相关报道：【Neurology：他汀改善卒中预后再添新证据】

作者使用了多中心前瞻性设计，并报告称，调整一系列因素后，在卒中发生之前使用他汀类药物与良好功能预后独立相关（改良Rankin评分0–1；OR：2.44；95%CI：1.07–5.53），并且具有更低的30天死亡率（HR：0.24；95%CI：0.08–0.75）和更低的卒中复发率（HR：0.11；95%CI：0.02–0.46）[6]。其它关于大血管疾病患者在卒中和TIA超急性期的小型研究，以及颈动脉血管重建术前的研究，均未发现他汀预处理和72小时卒中复发之间存在相关性[7,8]。因此，Tsivgoulis等人完成的工作提供了后期和功能结局的重要数据，提示存在保护作用。

评价：结果解释仍需要谨慎

尽管这项研究的设计和统计分析方法均十分严谨（例如包括倾向评分匹配），由于潜在的残余混杂，结果仍然应当谨慎解释。针对特定卒中人群并且推定伴有大动脉粥样硬化的预先设定假设的测试，对于这些研究结果的普适性既是优势也是限制。
ERCP术是近几年兴起的治疗肝、胆、胰系统的微创手术，使用十二指肠镜导管进入胰胆管并注入造影剂，在X光的辅助下对胰胆系统疾病进行治疗的方式[8]。ERCP术主要有疗效好、恢复快、对患者伤害小等优点；与之前的治疗方法相比，有效减少了因开腹所造成的上盖，大大提高了治疗效果[9]。由于新技术开展时间短，患者对其不了解，

首先这项研究假设提示，与其它卒中亚型相比，他汀类药物预处理的潜在益处对于大动脉粥样硬化型缺血性脑卒中可能更明显，然而并没有与其它缺血性脑卒中类型的相对影响大小做出比较。事实上，在个别TOAST卒中亚型的荟萃分析中，他汀类药物的使用在小血管卒中亚型中对功能结局的影响要更明显（OR：1.97；95%CI：1.02–3.8；Breslow-Day检验p值=0.008）[9]。

同时，研究中也可能存在潜在机制的影响。他汀类药物可能具有多效性，包括脑微血管功能障碍改善，以及通过挽救缺血组织，防止发展为不可逆转梗死而得到的卒中后功能改善——这种可能性在本研究中也有提到[6]。存在广泛小血管病变（如严重脑白质疏松）的卒中患者，这是研究中没有分析的变量，可能会有更大的获益。不仅如此，鉴于超过20%的患者样本存在房颤[6]，这是心源性栓塞的主要来源，而大动脉粥样硬化的定义可能会导致一些错误分类。