移植与LVAD放置的存活率

作者：王翠娣 北京医院

每1000名受试者中新发HF事件的年发生率随着年龄的增长而增加，无论性别和种族如何。尽管男女均受影响，但HFrEF的发生率在男性较高，射血分数保持的HF在女性较高。大多数心脏移植和LVAD登记植入通常显示>80%的受者是男人。目前，心脏移植在降低死亡率和改善生活质量方面仍然是终末期心力衰竭的首选治疗方法。不幸的是，这种干预措施对流行病学的影响微不足道，因为美国每年只有大约3000个人工林，全世界大约5000个人工林。此外，尽管在心衰管理的其他方面取得了进展，但心衰患者的数量没有显著增加捐赠者心脏至少直到最近，当注意到少量增加时，可能与阿片类药物流行和肝炎捐赠者的使用增加有关C）。即便如此，终末期心衰患者数量惊人，造成了供需失衡。在过去30年中，LVAD已从包含瓣膜和机械轴承的短期、体外和脉动装置发展为目前使用的更小、体内、离心流动装置。因此，在2009年至2019年的10年期间，左心室起搏器植入率增加了约10倍。随着HF专家继续获得这些患者和新型泵的经验，确定哪些晚期HF患者适合手术治疗以及何时转诊这些患者无疑将有所发展。
虽然LVAD支持的短期存活率接近移植后的存活率，但长期结果仍有利于心脏移植。比较MCS装置对心脏移植的安全性和有效性的试验相对较少。在符合移植条件的患者中，就术后1年生存率而言，心脏移植和LVAD植入之间似乎是均衡的。这一问题最近在2018年的荟萃分析中进行了审查，共有8项研究构成了7957名患者的分析。合并估计表明，无论采用何种策略，1年死亡率均无差异。这些发现与联合器官共享网络数据库中7298名患者的回顾性审查结果一致，这并不出乎意料。在该数据库中，研究者发现接受LVAD支持的患者与接受边缘供体心脏的患者之间没有显着差异。LVAD和边缘心脏队列的1年和2年生存率分别为89%和85%。在最近发表的进行机械循环支持治疗的患者的磁浮技术多中心研究）试验中的1年和2年生存率分别为86.6%和79.0%，与荟萃分析结果一致，与移植具有竞争性。当然，真正的问题不是2年生存率，而是长期生存率，这有待确定。装置改善的短期结果为低于最佳心脏移植候选者的患者提供了更好的选择。此外，由于新的OPTN分配方案现在优先考虑使用临时支持设备的危重患者，这可能会延长LVADs患者的移植等待时间，而不会出现并发症。
患者选择方面的缺陷、手术技术和心肌保护的改进、更好的免疫抑制剂和抗菌剂，以及使用右心室（RV）心内膜心肌活检和基因表达检测来识别同种异体移植排斥反应，导致心脏移植术后12.2年的中位存活率显著提高。持续流动LVAD支持的平均生存期为7.1年，LVAD放置后的住院率高于心脏移植后。因此，与MCS相比，目前移植后的长期和无事件生存率更好。此外，在设备完全植入之前，感染和传动系统损坏的风险将持续存在，即使LVAD现在泵血栓和中风的发生率降低。不幸的是，尽管左心室起搏器和其他人工泵的供应受行业、法规和保险公司的控制，并且可以根据需要进行调整，但供体心脏的供应自然有限，这导致显然需要确定，在我们的决策过程中，被视为心脏移植候选的患者是那些可能有良好结果的患者。
由于LVAD放置和心脏移植均提高了患者的生存率和生活质量，因此，除非存在严重的不可逆共病或不可补救的虚弱，否则应考虑将所有有残余或持续心衰症状的患者转诊至晚期心衰和移植中心（AHFTC）。这一点特别适用于患有晚期心力衰竭的非卧床患者，这些患者的疾病进展风险特别高，如果不适当处理，可能会导致他们无法接受晚期治疗。转诊至AHFTC还可确保持续的风险评估、患者教育、参与研究性试验的机会以及对预后的公开讨论。最后一点特别重要，因为患者往往低估了与提供者相比结果不佳的风险。重要的是要理解，肾功能不全、肝功能不全，虚弱、恶病质、右心室功能不全和固定性肺动脉高压等共病的存在不应排除转诊。很多情况下，这些条件都是可逆的。尽管如此，如果患者是：在终末器官疾病发作之前提及。