巨细胞动脉炎：早期发现与有效治疗

作者：苏文首都医科大学附属北京友谊医院

巨细胞动脉炎（Giant Cell Arteritis，简称 GCA），曾被称为颞动脉炎、肉芽肿性动脉炎，是一种慢性累及动脉全层炎症的系统性血管炎。其病理特征为血管壁出现肉芽肿性炎症，伴有巨细胞浸润，最终导致血管狭窄、闭塞，甚至形成动脉瘤。这种疾病主要侵犯大、中等动脉，像主动脉及分支，如椎动脉、锁骨下动脉、颈内动脉、颈外动脉等都可能受到影响，同时，中小动脉如颞动脉、颅内动脉及眼动脉也难以幸免。由于其症状表现多样，且部分症状与其他疾病相似，容易被忽视或误诊，因此，了解如何发现巨细胞动脉炎以及有效的治疗手段至关重要。

如何发现巨细胞动脉炎

关注身体发出的信号

全身症状：许多患者在疾病初期会出现全身不适的症状，比如感到乏力、容易疲劳，即使经过充分休息也难以缓解。同时，还可能伴有食欲减退，对原本喜爱的食物失去兴趣，进而导致体重下降。发热也是常见症状之一，通常为低热，体温在 38℃左右波动，但也有少数患者体温可高达 39 - 40℃。此外，部分患者还会出现盗汗现象，即在夜间睡眠时不自觉出汗，醒来后发现衣物潮湿。

头部症状

头痛：头痛是巨细胞动脉炎最常见的症状之一，约 85% 的患者会出现。这种头痛往往具有特征性，多为新近发生，表现为一侧或双侧颞部的搏动性疼痛，也可能累及枕部或其他部位。疼痛性质多样，如刀割样、烧灼样或持续性胀痛，可持续发作，也可间歇性出现，且一般的止痛药物难以缓解。轻轻触碰头皮或梳头时，疼痛会明显加重。

头皮触痛：大约 50% 的患者会有头皮触压痛的感觉，部分患者还能摸到痛性结节。如果这些结节沿着颞动脉走向分布，那么对于诊断巨细胞动脉炎具有重要价值。当颞动脉受累时，动脉会增粗变硬、怒张，搏动增强，但有时也会因为血管闭塞，导致搏动减弱甚至消失。

眼部症状：眼部受累是巨细胞动脉炎较为严重的表现，常表现为黑蒙、视物不清、复视，甚至部分失明或全盲。约 20% 的患者会以眼部症状和失明作为首发表现，通常在其他症状出现数周或数月后发生。失明大多是由于供应视神经的血管，如后睫状动脉或眼动脉发生炎症和阻塞，引发前部缺血性视神经病变，少数情况下是视网膜中央动脉阻塞或后部缺血性视神经病变导致。早期眼底可能表现为缺血性视神经炎，即视盘水肿，视神经乳头轻度苍白、水肿，还能看到散在棉绒斑及小出血点，后期则会发展为视神经萎缩。视觉障碍起初可能是波动性的，之后逐渐变为持续性，可单侧或双侧发病，既可能是一过性症状，也可能造成永久性视力丧失。如果一侧眼睛失明后未及时治疗，另一侧眼睛很可能在 1 - 2 周内也受到影响。此外，眼肌麻痹也较为常见，可能由脑神经或眼肌病变引起，表现为眼睑下垂、上视困难，症状时轻时重，常与复视同时出现。

间歇性下颌运动障碍：约 60% 的患者会因面动脉炎，导致血管狭窄，局部血供不足，进而引发下颌肌痉挛，出现间歇性咀嚼不适、咀嚼疼痛、咀嚼停顿和下颌偏斜等症状，这种情况也被称为下颌跛行，对巨细胞动脉炎的诊断具有较高的特异性。少数患者还可能因为舌肌运动障碍，出现吞咽困难、味觉迟钝、吐字不清等症状，甚至有舌梗死的病例报道。

神经系统症状：大约 30% 的患者会出现多种神经系统症状，中枢或周围神经都可能受累。最常见的有短暂性脑缺血发作（TIA）、卒中或神经病变。例如，由于颈动脉或椎基底动脉病变，患者可能出现 TIA、卒中、偏瘫或脑干意外事件等，这也是巨细胞动脉炎的主要死因之一。少数患者会发生因神经血管病变引起的继发性神经病变，如单神经炎、周围多神经炎、上下肢末梢神经炎等。颅内或硬膜内动脉炎较为少见，偶尔患者会表现出运动失调、谵妄。当受累血管波及前庭神经时，还可能出现耳鸣、突发性听力丧失等症状。

心血管系统症状：约 1/3 的患者会出现其他大动脉受累的情况，包括胸主动脉、腹主动脉、颈动脉、锁骨下动脉、腋动脉等，有时骼动脉及其远端分支也会受到影响。主要表现为动脉狭窄、闭塞或扩张，其中胸主动脉受累多于腹主动脉，多表现为主动脉扩张或主动脉瘤。与健康人群相比，巨细胞动脉炎患者并发胸主动脉瘤、腹主动脉瘤的风险更高，因主动脉瘤夹层或破裂导致的死亡风险也相应增加。伴有大动脉病变的患者，少见脑动脉受累的临床表现，通常不伴有头痛，颞动脉检查多正常，颞动脉活检异常的比率较低，这类患者主要以全身非特异性症状，如发热等起病，或者以大血管受累起病，也可能表现为主动脉弓综合征等。此外，巨细胞动脉炎还可能累及四肢远端血管、冠状动脉、肠系膜动脉等，可出现雷诺现象、肢体跛行，冠状动脉病变还可能导致心肌梗死、心力衰竭、心肌炎和心包炎等。

其他症状：巨细胞动脉炎较少累及呼吸系统，但仍有部分患者会出现持续性干咳、咽痛、声嘶等症状，可能是受累组织缺血或应激所致。部分患者还可能出现精神症状，如抑郁或意识模糊，甲状腺和肝功能异常的情况也有报道。对称性关节滑膜炎很少见，浆膜炎、发声障碍、女性生殖道或乳房受累、抗利尿激素分泌不当综合征等情况偶有发生。

借助医学检查手段

实验室检查

血常规和生化检查：患者可能出现轻至中度正细胞正色素性贫血，有时贫血情况较为严重。白细胞计数可增高或正常，血小板计数可能增多。血清白蛋白降低。

炎症、细胞因子检查：多数病情活动期的患者，红细胞沉降率（ESR）会明显增快，可高达 100mm/1h，C 反应蛋白（CRP）升高。不过，约 4% 颞动脉活检阳性的患者，ESR 和 CRP 可能正常。此外，IL - 6 水平与病情活动度相关，且在预测病情复发方面，比 ESR 更具优势。

自身抗体检查：抗核抗体、类风湿因子、抗中性粒细胞胞质抗体（ANCA）及其他自身抗体通常均为阴性。

感染筛查：对于初诊初治的患者，需要注意筛查是否存在感染，如肝炎、结核等。

其他：肌酸激酶水平一般无异常，可能出现多克隆高球蛋白血症和球蛋白增高，碱性磷酸酶可升高。

影像学检查

彩色多普勒超声：颞动脉和腋动脉超声检查时，约 22% - 30% 的患者动脉管腔会出现低回声晕轮征，经活检证实为巨细胞动脉炎。低回声晕轮征代表血管壁水肿，对巨细胞动脉炎的诊断意义较大，敏感性可达 73% - 86%，特异性为 78% - 100%。经激素治疗后，低回声可消失。

磁共振成像（MRI）或计算机断层扫描（CT）：可用于评估动脉炎的扩展情况以及是否存在相关并发症。

脱氧葡萄糖 - 正电子发射断层摄影（FDG - PET）：能显示主动脉弥漫性活动性炎症。

动脉病理活检：选择有压痛或搏动减弱的血管，临床上通常选取颞动脉进行活检。若动脉活检结果为阳性，即可确诊巨细胞动脉炎，其对该病的特异性为 100%。病理检查常显示，受累动脉病变呈局灶性、节段性、跳跃式分布；病变性质为肉芽肿增生性炎症；炎症累及全层动脉，以弹性基膜为中心；炎症部位可见淋巴细胞、巨噬细胞、组织细胞、多形核巨细胞等浸润，其中多形核巨细胞具有特征性；病变血管的内膜增生、管壁增厚、管腔变窄或闭塞，也可能有局部血栓形成。

诊断标准

目前多采用 1990 年美国风湿病学会（ACR）制定的巨细胞动脉炎分类标准来进行诊断：

发病年龄≥50 岁。

新近出现的头痛，即新发或与既往性质不同的局限性头痛。

颞动脉病变，表现为颞动脉压痛或触痛，搏动减弱，除外颈动脉硬化所致。

ESR 增快，ESR≥50mm/1h（魏氏法）。

动脉活检异常，活检标本显示血管炎，其特点为单核细胞为主的炎性浸润或肉芽肿性炎症，常为多核巨细胞。

符合上述条件中的 3 条或 3 条以上者，可诊断为巨细胞动脉炎。该标准的诊断敏感度为 93.5%，特异度为 91.2%。然而，约 40% 的巨细胞动脉炎患者无颞动脉受累，依据上述标准可能无法满足诊断，提示该标准存在一定的局限性。近 25% 颞动脉活检阳性的患者也无法满足上述分类标准。因此，2018 年欧洲抗风湿病联盟（EULAR）提出，对于疑似巨细胞动脉炎的患者，建议早期进行影像学检查，作为诊断的补充。

巨细胞动脉炎的治疗

治疗原则

巨细胞动脉炎的治疗主要依靠药物，首选足量糖皮质激素联合免疫抑制剂，并根据患者病情的轻重以及个体差异，制定个性化的治疗方案。绝大多数患者在使用糖皮质激素治疗后，症状能够迅速缓解。

具体治疗方法

糖皮质激素治疗

诱导治疗：

当患者未出现缺血性器官损害症状或体征时，一般使用泼尼松 40 - 60mg / 天进行治疗。

对于有头部缺血表现，如继发于巨细胞动脉炎的视力丧失或卒中的患者，可先使用大剂量静脉甲基强的松龙 500mg - 1000mg 冲击治疗 3 天，之后序贯口服泼尼松。

维持治疗：经过上述治疗 2 - 4 周后，若病情得到基本控制，ESR 接近正常，可考虑逐渐减少激素用量。通常每 1 - 2 周减泼尼松 5 - 10mg，可在 2 - 3 个月内减至 15 - 20mg/d，当减至 20mg/d 时，改为每周减少 10%，一般维持量为 5 - 10mg/d。在减量过程中，需密切监测巨细胞动脉炎复发的临床征象。大部分患者在 1 - 2 年内可停用激素，但少数患者需要小剂量激素维持治疗数年。

免疫抑制剂治疗：对于颅外大血管受累、脑缺血、巨细胞动脉炎复发、使用激素有禁忌症、激素疗效不足，以及存在导致激素不良反应的危险因素或已出现不良反应的患者，应尽早联合使用免疫抑制剂。2018 年 EULAR 及 2021 年 ACR 制定的大血管炎管理指南中，仅推荐甲氨蝶呤（MTX）用于治疗巨细胞动脉炎，剂量为 10 - 20mg，每周 1 次。环磷酰胺、吗替麦考酚酯等药物，目前缺乏足够的证据支持其有效性。对于难治性、复发性，或存在激素相关性严重不良反应的患者，推荐使用 IL - 6 受体拮抗剂托珠单抗。2021 年 ACR 的指南建议，托珠单抗联合口服糖皮质激素可作为活动性巨细胞动脉炎的一线治疗方案。

辅助治疗：在治疗过程中，患者可补充钙和维生素 D，以预防激素治疗可能导致的骨质疏松。当骨密度减少时，可给予双膦酸盐治疗。对于合并缺血事件，尤其是冠心病、脑血管疾病高危人群，以及血小板计数较高的患者，可考虑使用小剂量阿司匹林或抗凝药物。

复发治疗：当激素剂量低于 15mg/d 时，疾病复发较为常见。激素剂量的调整取决于复发的性质和症状。如果是头痛复发，应给予与初始相同剂量的泼尼松；出现间歇性下颌运动障碍的患者，需泼尼松 60mg/d；有眼部症状的患者，同样需泼尼松 60mg/d 或静脉注射甲泼尼龙；出现大血管受累症状的患者，可按照系统性血管炎进行治疗。

巨细胞动脉炎虽然无法完全根治，但通过早期发现和及时、规范的治疗，可以有效控制病情进展，缓解症状，减少并发症的发生，提高患者的生活质量。因此，对于 50 岁以上的人群，尤其是出现上述可疑症状的患者，应高度警惕巨细胞动脉炎的可能，及时就医，进行相关检查，以便早期诊断和治疗。同时，患者在治疗过程中，要严格遵医嘱用药，定期复查，积极配合医生调整治疗方案。