幼时乙肝没重视，如今癌栓逼近心脏！乙肝用药中外指南有5个不同

患者吴女士自幼患有乙肝，但一直并未重视，却也安安全全的生活了30年，30年间身体虽有偶尔的不适，但也没发生什么大的问题，过一阵就好了，就一直耽误没有去医院细查，本以为能一直“健康”的生活下去，却不想2个月前突然出现了不明原因的上腹部胀满，到当地医院检查，发现肝脏明显占位，怀疑是肝癌。

在河南省肿瘤医院肝胆胰外科经过详细检查确定，肝脏右叶可见约72mm×67mm×60mm，如拳头大小的肿块，更罕见的是肿瘤顺着肝右静脉长到了下腔静脉里，差 2 厘米就进入心脏区域。医师表明这是发生了癌栓。

究竟什么是癌栓？癌栓是如何发生的？

癌栓是肿瘤常见并发症之一，是癌细胞在生长、繁殖、转移过程中，侵袭或堆积在血管和淋 巴系统内。下腔静脉的癌栓，就相当于是心脏旁边隐藏了“定时炸弹”。

一旦癌栓或癌栓合并的血栓脱落，掉到心脏，进而跑到肺动脉，引发急性肺梗塞，死亡率极高。该患者肝癌合并下腔静脉癌栓，属于比较晚期的肝癌，预后较差，相对于肝癌合并门静脉癌栓的病例，危险程度更高， 手术难度更大，可能造成癌栓在术中脱落，因此被大多数外科医生认为是手术的“禁区”。

但经过多方会诊发现，患者肿瘤并不大，肝功能评分及储备功能都能够耐受肝切除手术，因此决定手术切除。 术后患者恢复良好，一周后患者就可以正常活动和饮食。

虽然有惊无险，但吴女士的情况也给大家再次敲响的警钟，乙肝并不可怕，可怕的是后期发展不可控，所以早期发现乙肝后，即便身体没有异样，也要积极防治，因为病情是不断发展的，一旦触发了哪个“催命按钮”，再想挽救都晚了。

对于根治乙肝，一直是医学界的难题，那么医学发展到现在，国内外对于乙肝的治疗是怎么干预的？有何差异？

与美国《AASLD 指南：慢性乙型肝炎的治疗》相比，中国指南针对慢性乙肝患者及相关特殊人群的抗病毒治疗给出了推荐意见，明确推荐强效低耐药药物替诺福韦酯和恩替卡韦作为一线用药。

但中美指南对于乙肝用药有5点差异！

1、中国防治指南中设有观察期

在用药方面，中美指南均推荐选用恩替卡韦、替诺福韦酯或聚乙二醇修饰干扰素进行治疗。 美国指南推荐乙肝病毒 DNA 载量达到 20000IU/ml 以上、乙型肝炎 E 抗原（HBeAg）阳性的患者 接受抗病毒治疗来减低肝脏相关并发症的风险。中国指南考虑到部分患者会出现自发的血清学转 换，建议先观察 3 个月～6 个月，如未出现自发的血清学转换，再考虑抗病毒治疗。

2、中美用药原则不同

两国指南中聚乙二醇修饰干扰素治疗针对的 HBV 基因型有所不同。美国指南认为 A 型和 B 型更偏向使用聚乙二醇干扰素。中国指南则将 A 和 D 归为可以做相同处理的一类，而将 B 和 C 归为另一类，根据聚乙二醇化干扰素治疗后的情况制定不同的治疗方案。无论哪种基因型，若经 过 24 周治疗，HBsAg 定量仍大于 20000IU/mL，建议停止治疗。

3、中国指南的巩固疗程更长

两国指南中 HBeAg 阳性患者血清学转换后巩固疗程不同，中国指南中明确提出了延长疗程 可减少复发，因此认为考虑停药的时机应该是：药物治疗使乙肝病毒 DNA 载量低于检测下限、 ALT 复常、HBeAg 血清学转换后，再巩固治疗至少 3 年（每隔 6 个月复查一次）仍保持不变。

而美国指南认为目前还不太明确延长巩固疗程是否会降低复发风险，因此将巩固疗程设定为至少 12 个月 ALT 复常和乙肝病毒 DNA 载量低于检测下限。

4、针对妊娠患者用药， 中国指南要求更严

乙肝患者能否怀孕以及能否哺乳是公众比较关心的问题。两国指南都认为在妊娠中后期乙肝 病毒 DNA 载量大于 2×106IU/ml 时需进行抗病毒治疗，可于妊娠 28 周开始，抗病毒药物应是拉 米夫定、替比夫定和替诺福韦，在产后 3 个月内停药。

对于服药时是否可以母乳喂养，两国指南意见存在差异：

中国指南建议停药后可母乳喂养，没有明确服药时是否可以母乳喂养；

而美国指南认为抗病毒药物很少经母乳排出，不大可能导致 显著毒性，母乳喂养不是禁忌。

中国指南中还指出，抗病毒治疗期间意外怀孕，如应用干扰素治 疗，建议终止妊娠。另外中国指南还就抗病毒治疗的男性患者生育问题进行了建议：应用干扰素治疗的男性患者，应在停药后6个月方可考虑生育。

5、针对肾病患者，中国推荐换药治疗

替诺福韦是否能应用于肾脏疾病患者尚存争议，美国指南认为在肾脏及骨骼并发症的潜在长 期风险方面，恩替卡韦与替诺福韦相比无差异。

而我国指南认为已经存在肾脏疾病或高危风险的 慢性乙肝患者，应尽可能避免应用阿德福韦和替诺福韦，推荐使用恩替卡韦或替比夫定。

乙肝的防治一直是医学界一直不断研究攻破的一大课题，不管国内国外的防治指南有何差异，希望在不久的将来，能最终解决乙肝这一大难题，民众无需在闻“肝”色变。

参考文献

[1]张玲. 幼时肝炎不重视 如今癌栓逼近心脏[N]. 健康报,2019-04-23(008).

[2]涂玉亮. 你对乙肝知多少[N]. 家庭医生报,2017-02-27(023).

[3]肖宇锋. 中美乙肝防治指南 差异在哪里[N]. 健康报,2016-07-21(008).