高渗葡萄糖注射治疗症状性膝关节骨性关节炎

作者：靳培浩 北京积水潭医院

综合两项随机对照试验的数据，我们报告说，与正式的家庭锻炼相比，在12至16周时，关节周围和关节内高渗葡萄糖膝关节注射在3至5个疗程中对改善WOMAC综合评分、功能和疼痛分量表具有统计显著性和临床相关性的效果。当葡萄糖预治疗组与其他对照组进行比较时，在未经冷却的数据中也观察到有利于预治疗的自我报告结果。大多数效应大小都高于MCID，并且效益持续了一年。在纳入的研究中，偏倚水平的风险是中等的。总的来说，预治疗注射似乎是安全的，但没有研究能够检测到罕见的不良事件。
虽然效应的总体方向是积极的，但由于低到中等的异质性和宽的置信区间，效应大小仍存在一些不确定性。此外，这一系统性审查确定了现有试验的若干局限性。所包括的研究均未提供公开获取的方案，因此存在选择性结果报告的可能性；然而，这些分析通常是直接的，并且得到了很好的报道。样本量很小，只有四个试验符合审查条件，只有两个试验的一部分可以合并进行荟萃分析。样本量小导致置信区间宽；因此，所报告的效应大小可能不精确。然而，汇总结果为未来临床研究50所需的样本量提供了指导。由于两项研究缺乏统一的长期随访数据，因此只能利用12至16周随访期间收集的数据进行结果汇总。假设预治疗通过几个月的愈合和再生起作用，此处报道的效果可能低估了长期疗效。最近的一项开放标签研究报告称，大多数研究参与者的WOMAC分数在2.5分之前有了逐步提高 ± 预治疗后随访0.6年（范围1.6-3.5年）。最后，在汇总分析中报告了低至中度量化异质性；这可能归因于多种因素，包括患者特征、对照治疗、研究设计、注射方案方法、葡萄糖浓度、随访时间和结果评估方法的差异。
虽然评估研究中的积极发现表明疗效，但其局限性限制了对疗效和临床效用的严格测定。目前的分析表明，未来可以考虑开展具有以下特点的研究：1）研究持续时间至少为一年。增殖疗法被假设为一种再生注射疗法；每月进行一次连续注射，以刺激假设的组织效应；2） 使用WOMAC结果测量统一自我报告结果和时间点；3） 客观确定身体功能和健康状况结果，如住院、疗养院安置和健康状况下降。纳入客观评估，包括磁共振成像、关节内和血清生物标记。4）先验亚组分析，以确定对预治疗反应最为有利的患者的表型；5） 由于预治疗的效果似乎优于生理盐水和运动，未来的研究可能会考虑使用运动或其他非注射匹配对照品进行正式的疗效设计。这避免了对照组之间注射相关的不适和风险，节省了研究进行时间和成本，并提供了与临床实践相关的比较；6） 使用EuroQol-5D进行总体生活质量和成本效益评估，这是一种常用的衡量标准，可以与其他干预措施进行比较；7） 确定针对预治疗的WOMAC评分的MCID。
预治疗的研究尚处于早期阶段，一些治疗方案问题需要进一步研究，以确定最佳策略，包括葡萄糖浓度和体积、治疗频率和持续时间，以及关节内注射与关节外注射的特定效用。在这篇综述中，研究人员采用了关节内关节间隙注射葡萄糖和关节外软组织附着的方法。最近，据报道，高渗葡萄糖的更表面应用可在治疗各种周围神经性疼痛条件中提供镇痛作用。已假设葡萄糖的感觉神经作用。鉴于膝OA疼痛的病因是多因素的，未来的试验可能会考虑将表面葡萄糖注射作为方案的一部分。使用体外和动物模型方法进行的相关基础科学研究有助于更好地阐明葡萄糖在肌肉骨骼病理学背景下的作用机制。最后，本综述中的研究使用触诊指导注射；未来的研究人员还应考虑使用超声引导来提高注射精度和精密度，限制程序的变化。
这一系统综述的主要局限性是研究数量有限，样本量相对较小。考虑到纳入试验的小样本量可能产生不稳定的集合效应大小，我们考虑了是否在系统叙述性审查之外进行荟萃分析。纳入荟萃分析，通过增加总体样本量，提高了统计严谨性，提供了更精确的估计。在叙述性审查中，对随机对照试验的疗效评估主要基于单个研究的p值，即所谓的“计票”方法，得出有偏见的结论的风险甚至可能更高。由于所包含试验的大多数结果都是阳性的，读者在叙述性评论的情况下可能会倾向于得出过于自信的结论。一项荟萃分析，通过I2值的计算，能够定量表达当前最佳证据和研究之间的异质性。具体而言，我们确定WOMAC综合评分的I2值为53.6%，表明在效果评估上存在相当大的异质性，这一发现只能通过荟萃分析来传达。优势包括由两名独立评审员进行全面的文献检索、重复研究选择和数据提取，以及使用两名评审员独立验证的工具评估所有纳入研究的偏倚风险。