中国卒中现状分析和TIA诊疗

作者：赵春禹 中国康复研究中心

一、卒中是中国居民主要的致死致残病因　

脑卒中，又称为“脑中风”，为脑血管突然堵塞或破裂导致脑组织损伤的一组疾病的总称。脑卒中常导致患者不能言语、肢体瘫痪等。随着社会经济和疾病组成的改变，脑卒中已成为我国首要的致残、致死病因。我国脑血管疾病的死亡率在近数十年逐渐增高，根据《中国死因监测数据集2019》数据显示，脑血管病与恶性肿瘤、心脏病位居我国人群疾病死亡率前三，且男性高于女性、农村高于城市。

二、中国不同卒中类型占比

脑卒中根据发病机理主要分为缺血性（脑梗死）和出血性（脑出血、蛛网膜下腔出血）。缺血性脑卒中为脑动脉闭塞导致脑组织缺血坏死，出血性卒中为血管破裂、血液溢出到血管外导致脑组织破坏。我国人群大部分患者为缺血性脑卒中。

三、不同省份患病率对比

中国幅员辽阔，不同地域的卒中危险因素、生活习惯等差异较大，卒中的风险亦有较大差异。根据2020年脑卒中高危人群筛查和干预项目数据显示，脑卒中患病率最高的省份集中在我国北方地区。

四、卒中常见危险因素

卒中一旦发生，将很可能导致患者残疾或死亡，预防卒中是最有效的防治方法。控制卒中相关危险因素，可明显降低卒中发生的风险。

主要的卒中危险因素包括：高血压、糖尿病、高胆固醇、心脏病、肥胖、缺乏运动、睡眠呼吸暂停、吸烟、过度饮酒等。

五、卒中症状识别

随着医学的发展，及时送达医院的患者，可能通过治疗减少残疾和死亡的机会。因此，如出现口角歪斜、一侧肢体无力、言语不清等症状，立即就近送至有脑卒中诊疗能力的医院就诊。

TIA诊疗

（一）急性期溶栓治疗

1. TIA是重要的急性病症，早期致残率及复发风险高，在急诊时，对症状持续≥30分钟者，应按急性缺血性脑卒中流程开始绿色通道评估。

2. 到目前为止，TIA溶栓治疗仍缺乏循证医学证据，建议对于合并大动脉狭窄、NIHSS评分高的患者，参考缺血性脑卒中急性期血管再通治疗原则进行静脉溶栓或机械取栓等治疗。

（二）口服抗栓药物治疗

1. 非心源性TIA的抗栓治疗

（1）对于非心源性TIA患者，建议给予口服抗血小板药物而非抗凝药物预防脑卒中复发及其他心血管事件的发生。

（2）阿司匹林（50～325 mg/d）或氯吡格雷（75 mg/d）单药治疗均可以作为首选抗血小板药物。阿司匹林抗血小板治疗的最佳剂量为75～150 mg/d。阿司匹林（25 mg）+缓释型双嘧达莫（200 mg）2次/d或西洛他唑（100 mg）2次/d，均可作为阿司匹林和氯吡格雷的替代治疗药物。最新证据：最近公布的替格瑞洛与阿司匹 林治疗急性缺血性卒中与TIA的研究（SOCRATES）结果表明，非心源性高危TIA（ABCD2评分≥4 分）患者，发病24小时内给予替格瑞洛治疗，其安全性与阿司匹林无异，但有效性并不优于阿司匹林。因此，抗血小板药物应在患者危险因素、费用、耐受性和其他临床特性的基础上进行个体化选择。

（3）发病在24小时内，具有脑卒中高复发风险（ABCD2评分≥4 分）的急性非心源性TIA，应尽早给予阿司匹林联合氯吡格雷治疗21天。此后阿司匹林或氯吡格雷均可作为长期二级预防一线用药。最新证据：最新公布的新发TIA和211轻型缺血性卒中的血小板抑制治疗（POINT）研究结果进一步证明了该治疗方案的合理性。该研究表明，阿司匹林联合氯吡格雷治疗90天，可以降低非心源性高危TIA患者90天时联合心血管事件的发生风险，但同时也增加了出血事件的发生率。因此，非心源性高危TIA，急性期阿司匹林联合氯吡格雷治疗以21天为宜。

（4）发病30天内伴有症状性颅内动脉严重狭窄（狭窄率70%～99%）的TIA患者，应尽早给予阿司匹林联合氯吡格雷治疗90天。此后阿司匹林或氯吡格雷均可作为长期二级预防一线用药。

（5）伴有主动脉弓动脉粥样硬化斑块证据的TIA患者，推荐抗血小板及他汀类药物治疗。口服抗凝药物与阿司匹林联合氯吡格雷药物治疗效果的比较尚无肯定结论。

（6）非心源性TIA 患者，不推荐常规长期应用阿司匹林联合氯吡格雷抗血小板治疗。

2. 心源性栓塞性TIA的抗栓治疗

（1）对伴有心房颤动（包括阵发性）的TIA患者，推荐使用适当剂量的华法林口服抗凝治疗，预防再发的血栓栓塞事件。华法林的目标剂量需维持INR在2.0～3.0。

（2）新型口服抗凝剂可作为华法林的替代药物，新型口服抗凝剂包括达比加群、利伐沙班、阿哌沙班以及依度沙班，选择何种药物应考虑个体化因素。

（3）伴有心房颤动的TIA 患者，若不能接受口服抗凝药物治疗，推荐应用阿司匹林单药治疗。也可以选择阿司匹林联合氯吡格雷抗血小板治疗。

（4）伴有心房颤动的TIA患者，应根据缺血的严重程度和出血转化的风险，选择抗凝时机，给予抗凝治疗预防脑卒中复发，对于出血风险高的患者，应适当延迟抗凝启动时间。

（5）TIA患者，尽可能接受24小时的动态心电图检查。对于原因不明的患者，建议延长心电监测时间，以确定有无抗凝治疗指征。

（6）伴有急性心肌梗死的TIA患者，影像学检查发现左心室附壁血栓形成，推荐给予至少3个月的华法林口服抗凝治疗（目标INR值为2.5；范围2.0～3.0）。如无左心室附壁血栓形成，但发现前壁无运动或异常运动，也应考虑给予3个月的华法林口服抗凝治疗（目标INR值为2.5；范围2.0～3.0)。

（7）对于有风湿性二尖瓣病变但无心房颤动及其他危险因素（如颈动脉狭窄）的TIA患者，推荐给予华法林口服抗凝治疗（目标INR值为2.5；范围2.0～3.0)。

（8）对于已使用华法林抗凝治疗的风湿性二尖瓣疾病患者，发生TIA 后，不应常规联用抗血小板治疗。但在使用足量的华法林治疗过程中仍出现缺血性脑卒中或TIA 时，可加用阿司匹林抗血小板聚集治疗。

（9）不伴有心房颤动的非风湿性二尖瓣病变或其他瓣膜病变（局部主动脉 弓钙化、二尖瓣环钙化、二尖瓣脱垂等）的TIA 患者，可以考虑抗血小板聚集治疗。

（10）对于植入人工心脏瓣膜的TIA患者，推荐给予长期华法林口服抗凝治疗。

（11）对于已经植入人工心脏瓣膜的既往有TIA病史的患者，若出血风险低，可在华法林抗凝的基础上加用阿司匹林。

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