妊娠合并心脏病：发现、治疗与预防指南

作者：邱惠首都医科大学附属北京友谊医院

妊娠合并心脏病是妊娠期严重的并发症之一，指女性在妊娠前已患有心脏病，或在妊娠期间首次出现心脏病症状，对母婴健康构成极大威胁。随着现代医学的发展，虽然妊娠合并心脏病的诊治水平不断提高，但它仍是导致孕产妇和围生儿死亡的重要原因之一。因此，全面了解妊娠合并心脏病的发现、治疗及预防方法，对于保障母婴安全具有重要意义。

一、妊娠合并心脏病的发现

（一）症状识别

早期症状：在妊娠早期，部分心脏病患者可能会出现一些非特异性症状，容易与妊娠反应混淆。例如，孕妇可能会感到轻微的乏力、气短，在活动后症状更为明显。这是因为妊娠后孕妇的血容量开始增加，心脏负担逐渐加重，对于心脏功能原本就不佳的孕妇来说，更容易出现这些症状。此外，有些孕妇可能会出现心悸，即自觉心跳加快、心跳不规律，这可能是由于心脏为了适应妊娠变化而出现的代偿性心率加快，也可能是心脏病本身的表现。如果这些症状在休息后不能缓解，或逐渐加重，应引起重视。

中晚期症状：随着妊娠进展，到了中晚期，孕妇的血容量达到高峰，心脏负担进一步加重，心脏病症状会更加明显。呼吸困难是常见的症状之一，孕妇可能在休息时就感到呼吸急促，甚至需要端坐呼吸才能缓解。这是因为心脏功能不全，导致肺部淤血，影响气体交换。同时，可能会出现咳嗽，尤其是夜间咳嗽较为明显，严重时可能会咳出粉红色泡沫样痰，这是急性左心衰竭的典型表现。水肿也是中晚期常见的症状，起初可能只是脚踝部水肿，随着病情进展，水肿会逐渐向上蔓延至小腿、大腿，甚至腹部和面部。用手指按压水肿部位，会出现凹陷，且恢复较慢。此外，孕妇可能会感到胸闷、胸痛，这可能是由于心肌缺血引起的。如果出现这些症状，应及时就医检查。

（二）诊断方法

病史采集：医生在诊断妊娠合并心脏病时，首先会详细询问孕妇的病史。包括既往是否有心脏病史，如先天性心脏病、风湿性心脏病、心肌病等；是否有心脏病家族史；是否有高血压、糖尿病等慢性病史；以及本次妊娠的情况，如症状出现的时间、性质、程度等。通过病史采集，医生可以初步判断孕妇是否存在心脏病的高危因素，为进一步诊断提供线索。

体格检查：

心脏检查：医生会对孕妇进行心脏听诊，了解心率、心律是否正常，是否有心脏杂音。不同类型的心脏病可能会出现不同的杂音，例如，先天性心脏病房间隔缺损可能会在胸骨左缘第 2 - 3 肋间闻及收缩期喷射样杂音；风湿性心脏病二尖瓣狭窄可能会在心尖部闻及舒张期隆隆样杂音。通过心脏听诊，可以初步判断心脏病变的类型和部位。同时，会测量血压，高血压是妊娠合并心脏病的一个重要危险因素，也是判断心脏功能的重要指标之一。

其他检查：医生还会检查孕妇的水肿情况，观察水肿的部位、程度，判断是否与心脏功能不全有关。此外，会检查肺部是否有啰音，肺部啰音的出现可能提示肺部淤血，是心脏功能不全的表现之一。

辅助检查：

心电图：心电图是诊断心脏病的常用检查方法之一。通过心电图检查，可以了解孕妇的心率、心律，是否有心肌缺血、心律失常等情况。例如，心肌缺血时可能会出现 ST 段压低、T 波倒置等改变；心律失常时可能会出现早搏、房颤等表现。

超声心动图：超声心动图是诊断妊娠合并心脏病最准确、最常用的检查方法。它可以清晰地显示心脏的结构和功能，包括心脏各房室的大小、室壁厚度、瓣膜的形态和功能、心脏的收缩和舒张功能等。通过超声心动图检查，医生可以明确心脏病的类型、严重程度，评估心脏功能，为诊断和治疗提供重要依据。例如，对于先天性心脏病，超声心动图可以明确缺损的部位和大小；对于心肌病，可以了解心肌的增厚程度和心功能情况。

X 线检查：由于 X 线对胎儿有一定的辐射影响，在妊娠期一般不常规进行 X 线检查。但在特殊情况下，如怀疑有严重的肺部疾病或心脏扩大明显时，医生会权衡利弊后，采取适当的防护措施进行 X 线检查，以明确诊断。

二、妊娠合并心脏病的治疗

（一）妊娠期治疗

一般治疗：

休息与活动：患有心脏病的孕妇在妊娠期应保证充足的休息，避免过度劳累。轻度心脏病患者可以适当进行一些轻柔的活动，如散步，但应避免剧烈运动和重体力劳动。中重度心脏病患者则需要卧床休息，采取左侧卧位，以减轻子宫对心脏和大血管的压迫，增加回心血量，改善心脏功能。

饮食调整：孕妇应注意饮食清淡，低盐、低脂饮食，避免摄入过多的盐分，以防止水肿加重。同时，要保证充足的蛋白质、维生素和矿物质摄入，以满足孕妇和胎儿的营养需求。但应避免过度进食，防止体重增长过快，增加心脏负担。一般来说，整个妊娠期孕妇体重增长不宜超过 10 - 12kg。

心理调节：妊娠期孕妇的情绪波动较大，而情绪紧张、焦虑会加重心脏负担。因此，孕妇应保持良好的心态，避免情绪激动。家人和医护人员应给予孕妇更多的关心和支持，帮助其缓解心理压力。

药物治疗：

强心药物：对于心功能不全的孕妇，医生可能会使用强心药物，如地高辛。地高辛可以增强心肌收缩力，改善心脏功能。但使用时应严格按照医嘱，定期监测血药浓度，避免药物过量引起中毒。

利尿剂：当孕妇出现明显水肿、心力衰竭时，可使用利尿剂，如呋塞米。利尿剂可以促进体内水分排出，减轻水肿，降低心脏前负荷。但使用利尿剂时，要注意监测电解质，防止出现低钾血症等不良反应。

血管扩张剂：对于高血压或心力衰竭的孕妇，可适当使用血管扩张剂，如硝酸甘油。血管扩张剂可以扩张血管，降低心脏前后负荷，改善心脏功能。但使用时应密切监测血压，避免血压过低影响胎盘血流。

抗生素：对于风湿性心脏病患者，为了预防感染性心内膜炎，在妊娠期尤其是进行有创操作（如分娩、拔牙等）前后，医生会给予抗生素预防感染。

定期监测：患有心脏病的孕妇在妊娠期需要进行密切的监测，包括定期进行超声心动图检查，评估心脏功能的变化；定期进行胎心监护，了解胎儿的生长发育情况；定期测量血压、体重、心率等指标，监测病情变化。一般来说，心功能 Ⅰ - Ⅱ 级的孕妇可以每 2 - 4 周进行一次产检，心功能 Ⅲ - Ⅳ 级的孕妇应每周进行一次产检，必要时住院治疗。

（二）分娩期治疗

分娩方式选择：

阴道分娩：对于心功能 Ⅰ - Ⅱ 级、无产科剖宫产指征的孕妇，可以考虑阴道分娩。阴道分娩时，应密切监测孕妇的心率、血压、呼吸等生命体征，以及宫缩和胎心情况。在产程中，要避免产妇过度用力，防止心脏负担过重。可以在第二产程使用产钳或胎头吸引器助产，缩短产程，减少产妇体力消耗。

剖宫产：对于心功能 Ⅲ - Ⅳ 级、有产科剖宫产指征（如胎位异常、胎儿窘迫等）、或阴道分娩可能会加重心脏负担的孕妇，应选择剖宫产。剖宫产可以在较短时间内结束分娩，减少产妇的体力消耗和心脏负担。但剖宫产也有一定的风险，如出血、感染等，因此在手术前要做好充分的准备，包括纠正心力衰竭、改善全身状况等。

分娩期处理：

产程监测：在分娩过程中，持续监测孕妇的心电图、血压、血氧饱和度等指标，密切观察心脏功能变化。同时，监测宫缩和胎心，及时发现异常情况并处理。

药物使用：根据孕妇的情况，在分娩过程中可以适当使用镇静、止痛药物，减轻产妇的疼痛和紧张情绪，降低心脏负担。例如，可使用吗啡等药物进行镇痛，但要注意避免呼吸抑制。

预防心力衰竭：在分娩过程中，要控制输液速度和输液量，避免增加心脏负担。同时，密切观察产妇是否出现呼吸困难、咳嗽、心率加快等心力衰竭症状，一旦出现，应及时采取措施进行治疗。

产后处理：分娩后，产妇的血容量会再次增加，心脏负担仍然较重，因此仍需密切监测。产后要注意休息，避免劳累；继续使用抗生素预防感染；根据心功能情况，适当使用利尿剂等药物。同时，要密切观察子宫收缩和阴道出血情况，防止产后出血。

（三）产褥期治疗

一般护理：产妇在产褥期应保证充足的休息，避免过早下床活动和重体力劳动。饮食上要注意营养均衡，继续低盐饮食，促进身体恢复。保持外阴清洁，预防感染。

病情监测：密切监测产妇的生命体征，如心率、血压、呼吸等，观察是否有心力衰竭的症状。对于心功能较差的产妇，应延长住院时间，必要时继续进行心电监护和心脏功能监测。

药物调整：根据产妇的心脏功能恢复情况，医生会对产前使用的药物进行调整。例如，利尿剂和强心药物的使用剂量可能会根据病情变化进行调整。同时，要注意药物对哺乳的影响，选择对婴儿安全的药物。

避孕指导：患有心脏病的产妇在产褥期应做好避孕措施，避免短期内再次妊娠加重心脏负担。医生会根据产妇的具体情况，推荐合适的避孕方法，如避孕套、宫内节育器等，对于心功能较差的产妇，应建议避免再次妊娠。

三、妊娠合并心脏病的预防

（一）孕前咨询与检查

孕前检查：女性在计划妊娠前，应进行全面的身体检查，包括心脏检查。对于有心脏病史或心脏病高危因素的女性，应进行详细的心脏评估，如超声心动图检查，明确心脏病的类型、严重程度和心功能状态。医生会根据检查结果，评估孕妇能否耐受妊娠，以及妊娠后可能面临的风险。

风险评估与指导：根据心脏评估结果，医生会对孕妇进行妊娠风险评估。对于心功能 Ⅲ - Ⅳ 级、严重的先天性心脏病、肺动脉高压等患者，一般不建议妊娠，因为妊娠可能会导致严重的心力衰竭，危及母婴生命。对于可以妊娠的女性，医生会给予孕前指导，包括调整生活方式、控制基础疾病（如高血压、糖尿病等）、停用对胎儿有影响的药物等，为妊娠做好准备。

（二）妊娠期预防措施

预防感染：感染是诱发心力衰竭的重要因素之一。因此，孕妇在妊娠期要注意个人卫生，勤洗手，避免去人群密集的场所，预防呼吸道感染和其他感染性疾病。一旦发生感染，应及时就医治疗，避免感染加重影响心脏功能。

控制基础疾病：对于患有高血压、糖尿病等慢性疾病的孕妇，要积极控制病情。定期监测血压、血糖，按照医生的建议服用药物，将血压、血糖控制在正常范围内，减少对心脏的损害。

避免过度劳累：妊娠期孕妇要注意休息，避免过度劳累和精神紧张。合理安排工作和生活，保证充足的睡眠，减轻心脏负担。

合理饮食：如前文所述，妊娠期要注意低盐、低脂饮食，避免体重增长过快，防止水肿和心脏负担加重。同时，要保证营养均衡，增强身体抵抗力。

（三）加强孕期保健

定期产检：孕妇在妊娠期要按时进行产检，及时发现和处理妊娠期出现的异常情况。对于有心脏病高危因素的孕妇，要增加产检次数，密切监测心脏功能和胎儿的生长发育情况。

及时治疗并发症：妊娠期如出现妊娠期高血压疾病、贫血等并发症，要及时治疗。这些并发症会加重心脏负担，诱发心力衰竭。例如，妊娠期高血压疾病会导致血压升高，增加心脏后负荷，应及时采取降压、解痉等治疗措施。

健康教育：孕妇及其家属要接受关于妊娠合并心脏病的健康教育，了解疾病的基本知识、症状表现、预防措施和紧急处理方法。掌握正确的自我护理方法，如如何监测体重、水肿情况，如何避免过度劳累等，提高自我保健意识。

总之，妊娠合并心脏病是一种严重的妊娠期并发症，需要引起足够的重视。通过早期发现、及时治疗和有效预防，可以显著降低母婴的风险，保障母婴安全。孕妇及其家属应积极配合医护人员的治疗和指导，共同度过妊娠期和分娩期。