老年慢性疼痛的评估及药物治疗

作者：陈卫平 北京市海淀医院


随着人口老龄化的深入，老年慢性伤口患者的总数也逐渐增加。褥疮、糖尿病足和血管病性溃疡已经成为当今老年住院患者的三大疾病。慢性伤口迁延不愈，常伴随着慢性疼痛。然而，在伤口治疗过程中，慢性疼痛的治疗得不到足够重视。慢性疼痛是指持续或反复发作超过3个月的疼痛，影响所有年龄的社会群体，且在65岁以上的老年人更为常见。老年人机体老化并常伴随多种基础疾病，准确感觉和主诉疼痛的能力降低，这使得疼痛的治疗也变得更加复杂和困难。
慢性疼痛的有效识别对于疼痛的早期治疗至关重要。然而到目前为止，还缺乏一种标准化的方法来记录以患者为中心的慢性疼痛参数。慢性疼痛的评估应包含疼痛史、疼痛强度、疼痛行为及疼痛对心理社会功能的影响等。多项研究均强调把患者的自我评估作为疼痛评估的金标准。同时结合老年慢性创面疼痛的特点，收集患者家人、朋友的反馈信息也有利于提高疼痛评估的准确率。
对老年患者进行疼痛评估的量表有数字评估量表（NRS）、视觉模拟评估量表（VAS）、修订版面部表情疼痛量表（FPS-R）和本土化方便评估的“长海痛尺”。新版成人镇痛镇静指南建议采用NRS评估有自主表达能力的患者，采用重症监护疼痛观察量表（CPOT）或行为疼痛量表（BPS）评估不能自主表达但有躯体活动能力的患者。慢性疼痛分级量表（GCPS）可以用来评估疼痛程度和对生活活动的影响，在国外被广泛用于评估慢性疼痛。GCPS根据1个月、3个月和6个月这三个时间段对慢性疼痛进行评价。然而较长的时间间隔难以对慢性疼痛的程度进行有效的回忆比较，且评估过程复杂、结果不易解释。由于研究数据有限，对老年人群的评估效果还需更多试验证明。由于老年人视力、听力、认知能力都会随着年龄增长而有所退化，德国最新指南建议每次进行疼痛评估之前都要先评估老年患者的疼痛自我报告能力，必要时使用沟通辅助器械（如眼镜、助听器等）。因此综合来看，老年患者的疼痛评估要灵活应用多种量表和辅助手段。
当疼痛发生时，机体会伴随一系列生理生化指标的改变，常见的包括宏观可见的生命体征的改变、氧饱和度、肺活量甚至局部皮温的变化。此外，疼痛还会影响一些如血浆儿茶酚胺浓度、皮质醇含量等微观指标。不过，这些都不是疼痛的特异性指标，可以作为疼痛程度的辅助参考值。
对于老年慢性疼痛的治疗做如下介绍：
1、阿片类镇痛药：阿片受体是体内参与疼痛信号转导的主要受体。内源性阿片肽通过结合外周的阿片受体，可以降低感受器活性、减少炎症因子释放以及削弱动作电位传导；与中枢阿片受体结合还可以激活下行痛觉调控系统，最终达到镇痛效果。值得注意的是，内源性阿片肽同时调节着许多重要生理功能，用药时易产生不良反应，如在治疗剂量下可发生致命的呼吸抑制。因此阿片类药物的使用总是从小剂量开始，随耐受的建立逐渐加量。吗啡等药物通过与中枢或外周的阿片受体相结合，从而模拟内源性阿片肽来镇痛。老年人由于机体代谢减慢，更易产生阿片类药物的用药问题。2014年美国有28647例药物过量死亡（61％）与阿片类药物有关，甚至阿片类药物的滥用和广泛转移导致了波及全美的药物过量死亡和成瘾性。既往研究显示，定期使用小剂量长效阿片类药物可有效控制患者的慢性疼痛。然而近年来更多证据表明，阿片类药物在慢性疼痛管理中的有效性有限。近年来，在重症医学领域提出的通过镇痛、最小镇静药和最大人文关怀获得早期舒适（eCASH）理念强调了在镇痛治疗中减少阿片类药物的使用，同时建议采用逐步升级的多模式镇痛以减少阿片类药物的剂量。研究显示，基于多模式镇痛框架，多种药物作用于不同的疼痛传导途径，在降低术后疼痛评分和阿片类药物需求方面都具有更好的协同作用。此外，右美托咪定与其他镇痛镇静药物联合使用时具有良好的协同效应，能显著减少其他药物的使用量。右美托咪定联合帕瑞昔布钠可降低老年人早期认知功能障碍的发生率，低剂量右美托咪定有助于改善老年术后患者的谵妄、认知功能和生活质量。
2、非阿片类镇痛药：临床上常联合非阿片类药物共同使用以减少阿片类药物的用量和不良反应。非甾体抗炎药是常见的非阿片类镇痛药，如阿司匹林、对乙酰氨基酸和吲哚美辛。这是由于创伤导致了多种炎症介质在损伤处释放，从而引起神经源性炎症反应。研究表明，中枢神经免疫激活和神经炎症对神经病理性疼痛的产生起着关键作用。非甾体抗炎药可抑制环氧化酶而减少前列腺素的合成，由此通过抑制免疫反应来减少炎性介质的合成，从而达到有效的镇痛消炎效果。尽管非甾体抗炎药在治疗老年慢性疼痛方面有着不可或缺的重要作用，但也容易导致消化道并发症、肾衰竭、脑卒中等不良反应。这提示着医护人员要对这类人群进行更加审慎的治疗和用药后监测。某些抗抑郁药也具有镇痛特性，如三环类抗抑郁药和5-羟色胺-去甲肾上腺素再摄取抑制剂（SNRIs）。该类药物可能通过增强内源性疼痛控制和增加下行抑制通路的活性来提供镇痛作用。研究显示，亚麻醉剂量氯胺酮可以明显改善老年大面积烧伤患者创面换药产生的疼痛。虽然氯胺酮具有良好的镇痛镇静和快速抗抑郁效果，但同时存在致幻危险和成瘾性，滥用可引起语言、记忆等方面的认知障碍，因此临床上该药对慢性疼痛的治疗效果还有待研究。
3、基于eCASH理念的综合治疗：非药物治疗是管理慢性疼痛的重要手段，具有风险小、不良反应少和经济等优点。针灸、芳香疗法、音乐疗法、经皮神经电刺激、中医方法（如针灸、推拿、气功、拔罐等）和认知行为疗法都有利于减少慢性疼痛和药物不良反应的发生。另外，通过正念训练、积极的社会交往也有利于老年人身心放松、调节不良心理状态。
尽管治疗手段很多，常规的镇痛治疗还是难以根除慢性疼痛。因此应当把改善和维持功能、提高生活质量和减少疼痛相关的痛苦作为重点。eCASH理念强调早期镇痛促进舒适、最小化镇静、最大化人文关怀，同时综合了患者自身、床旁医护以及患者家属对于减轻疼痛、维持患者舒适的作用。该理念代表了以患者为中心的治疗策略，符合当下提倡的生物-心理-社会新医学模式。尽管eCASH首次提出是针对的ICU的机械通气患者，但因其能够使患者长期受益，具有广泛的实践意义和人本思想，对慢性疼痛的管理同样具有重要参考意义。基于eCASH理念提出的早期镇痛促进舒适、最小化镇静、睡眠质量优化、早期功能锻炼以及促进和谐的医患及家属交流等措施都有助于缓解慢性疼痛给老年患者带来的身心不适感。虽然这一理念已有多项研究在进行，但目前还只是针对ICU患者，且没有更加标准科学的实施方案，期待未来出现更多不同领域的相关研究。
老年患者因为疼痛而害怕活动的行为，可能比疼痛本身对机体的影响更大。疼痛管理程序（PMP）是一种以认知行为疗法为基础的跨学科综合干预策略，参与人员包括心理学家、理疗师、职业治疗师、疼痛医师、专科护士和药剂师等。PMP通过多学科的紧密协作，治疗效果优于单纯的认知行为疗法。多学科的紧密协作同样也是实施eCASH的重要前提，但目前还缺乏多中心的研究来证实其在慢性疼痛管理方面的具体作用。临床护士相较其他医疗人员往往花费更多时间与患者相处，因此护理人员在疼痛管理中有其独特价值，能够进行详细有效的用药指导和心理行为治疗。护理为主导的镇痛镇静管理方案中，积极的治疗氛围对于识别不良事件相当重要。当然，对老年慢性伤口疼痛的有效管理，不仅需要医疗人员的努力，更需要社会和政策部门的支持。研究提示慢性疼痛的疗效不佳可能源于治疗和管理方面缺乏足够的教学和培训。IASP为满足疼痛治疗的教育的需求，批准了相关培训项目，有研究显示这方面培训可以改善护士的疼痛管理知识和技能，但遗憾的是该项研究缺乏对照组和中期考核。虽然我国疼痛护理专家培养尚在起步阶段，但随着老龄化需求增大和此类项目的展开，可以预期看到其在老年慢性疼痛管理上的扮演更加重要的角色。