膜性肾病治疗进入“精准时代”：从广谱抑制到靶向打击

过去几十年，膜性肾病的治疗长期依赖糖皮质激素、环磷酰胺、钙调磷酸酶抑制剂等传统免疫抑制剂。这些药物像“地毯式轰炸”——攻击范围广，却缺乏针对性，不仅疗效有限，还伴随着感染、骨髓抑制、肾毒性等明显副作用。而如今，随着对膜性肾病发病机制的深入理解，治疗正从“广谱抑制”走向“精准靶向”。2026年，这个转变迎来了里程碑式的时刻。

一、诊断之变：从“必须穿刺”到“可以免检”

膜性肾病治疗的精准化，始于诊断的变革。

传统上，肾穿刺活检是确诊膜性肾病的“金标准”——但穿刺有创伤、有风险，也让不少患者望而却步。2009年，抗磷脂酶A2受体（PLA2R）抗体的发现彻底改变了这一局面。研究显示，抗PLA2R抗体诊断原发性膜性肾病的特异性高达96%-100%。

基于此，2021年KDIGO指南已明确提出：对于肾病综合征且血清PLA2R抗体阳性的患者，在排除继发性病因且肾功能正常的情况下，无需肾活检即可确诊膜性肾病。2025年的一项系统综述进一步证实，当ELISA法检测的抗PLA2R抗体水平≥20 RU/mL时，结合充分的继发性病因筛查，肾活检完全可以省略。

从“必须穿刺”到“可以免检”，改变的不仅是一个检查项目，更是整个诊疗逻辑——血清学标志物正在取代组织学证据，成为治疗决策的核心依据。

二、治疗之变：利妥昔单抗成为一线，传统方案退居二线

诊断精准了，治疗也随之升级。

利妥昔单抗（Rituximab）是第一个被指南明确列为高风险原发性膜性肾病一线免疫治疗选择的靶向药物。它通过靶向并清除B细胞，从源头减少致病抗体的产生。一项纳入159例膜性肾病患者、中位随访62.6个月的多中心研究显示，利妥昔单抗治疗的完全或部分缓解率达88.1%，5年和10年肾脏生存率分别高达97%和95.4%，仅4.4%的患者进展至终末期肾病。这些数据显著优于传统的环磷酰胺方案。

但利妥昔单抗并非“万能药”。约20%-40%的患者对其反应不佳。研究还发现，约47%的膜性肾病患者在接受利妥昔单抗后会产生抗利妥昔单抗抗体（ARA），导致缓解率显著降低、复发率显著升高。

三、新药时代：奥妥珠单抗——更彻底的B细胞清除

正是在这样的背景下，奥妥珠单抗登场了。

奥妥珠单抗是经糖基化改造的Ⅱ型人源化抗CD20单克隆抗体。与利妥昔单抗相比，它能引起更彻底、更持久的B细胞清除。2026年6月9日，天广实自主研发的奥妥珠单抗β注射液（倍捷欣®）获国家药监局批准上市，成为全球首款针对原发性膜性肾病的专属特效药物。仅几天前，罗氏旗下奥妥珠单抗也已拟纳入优先审评。

临床数据令人振奋。倍捷欣®的Ⅲ期研究显示，76周完全缓解率达49.4%（环孢素组仅3.9%），104周完全缓解率进一步提高至57.1%，总缓解率达85.7%。更值得关注的是，中位至免疫缓解时间仅1.2个月，显著优于环孢素组的3.0个月。

奥妥珠单抗的另一大优势在于克服利妥昔单抗耐药。有医院的一项回顾性研究显示，奥妥珠单抗治疗55例膜性肾病患者，12个月临床缓解率达83.6%，免疫学缓解率达92.0%。在30例利妥昔单抗耐药的患者中，86.7%改用奥妥珠单抗后成功达到缓解。此外，针对产生抗利妥昔单抗抗体的患者，奥妥珠单抗和奥法木单抗的6个月临床缓解率达87%，而继续使用利妥昔单抗仅37%。

从利妥昔单抗到奥妥珠单抗，靶向不变（都是CD20），但武器升级了——这是精准治疗从“有靶可打”到“打得更好”的典型范例。

四、未来已来：抗CD38抗体与补体抑制剂

如果说抗CD20药物是“清剿B细胞”，那么更新的靶向药物则瞄准了更深层的环节。

抗CD38抗体（如达雷妥尤单抗、菲泽妥单抗）靶向的是产生抗体的长寿命浆细胞——这些细胞不表达CD20，因此抗CD20药物对它们无能为力。对于利妥昔单抗甚至奥妥珠单抗都无效的难治性患者，抗CD38抗体提供了新的希望。已有病例报告显示，4例对多种方案耐药的膜性肾病患者接受达雷妥尤单抗治疗后，3例在第一个月内即实现免疫学缓解。菲泽妥单抗治疗原发性膜性肾病的Ⅲ期注册性临床研究也已在中国启动。

补体抑制剂则是另一条路径。膜性肾病的肾小球损伤，很大程度上由补体系统激活介导。补体抑制剂可以阻断这一途径，减少补体对肾脏的损伤。依库珠单抗等药物已在部分膜性肾病患者中取得较好疗效。

结语

膜性肾病的治疗，正经历一场深刻的范式转移。从“广谱抑制”到“精准靶向”，从“必须穿刺”到“可以免检”，从“一种方案打天下”到“根据耐药机制选择不同靶点”——每一步进步，都意味着患者少一份痛苦、多一份希望。

国内权威教授在评价奥妥珠单抗获批时表示：“这标志着中国生物制药能力的全面提升，使自身免疫性肾病领域实现了全球领跑。”而对每一位膜性肾病患者来说，这意味着一个更精准、更有效、副作用更小的治疗时代，已经到来。