远程医疗CR是一种新的护理模式

作者：李东 北京市朝阳区团结湖社区卫生服务中心

目前还没有足够的数据来评估CR对活动性NYHA功能IV级心衰症状或D期HF患者的有效性或安全性。在晚期NYHA功能III类HF的患者中，长期ET与卒中量的改善和心脏肿大的减少相关。也有研究表明ET对具有持久机械循环支持和/或心脏移植后早期的患者有益。（连续流左心室辅助装置患者的心脏复苏）试验表明，连续流左心室辅助装置的患者的运动强度有氧训练是安全的，并显著改善了健康状况、跑步机时间和腿部力量，而峰值二氧化钒没有显著改善。如果晚期心衰患者能够耐受体育活动，ET可以改善QOL。重要的是要认识到，晚期心衰患者，包括那些有心脏循环支持的患者，不幸地受到医疗保险和医疗补助服务中心的HFrEF患者CR指南的指导。同样重要的是要认识到，与需要机械循环支持作为移植桥梁的患者相比，需要机械循环支持的患者年龄更老，更虚弱，有更多的共病，这就影响了他们所需要的CR项目的类型。
未来的方向：新的护理模式和建议的覆盖范围有新的策略。虽然传统的CR模型是基于长时间的有氧训练，但在有竞争义务、有限的旅行行动和治疗期间的收入损失的患者中保持坚持通常是具有挑战性的。近年来，还出现了其他几种护理模式，包括以家庭为基础的康复、基于移动或互联网通信的技术增强CR、社交媒体平台、具有定期护士或其他亲自探视的自我监测健康设备、基于社区的项目或远程监控基于设施的混合项目结合家庭模式、电话、远程医疗和基于互联网的模式和远程医疗CR正在迅速扩大，特别是在没有物理接触或最近2019冠状病毒病2019大流行期间的农村地区。技术的使用可以提高患者的意识、参与和判断以及患者和提供者的经验，并可以密切监测可能处于地理劣势或存在障碍的患者。这些努力，加上计步器、细胞通信、可穿戴技术、全球定位设备和通过植入设备进行的活动监测，可以帮助监测身体活动和进展，减少不活动的再犯，并帮助保持所获得的好处。较新的运动模式可以包括力量训练或较短的HIIT和吸气肌肉训练，而其他健身方式，如瑜伽和太极可以作为传统ET的补充。
克服转诊障碍
在转诊和获得CR方面存在不平等现象。老年患者、妇女和少数族裔不成比例地没有涉及CR。不同本地的CR模式、支付人覆盖策略和卫生政策的变化将需要满足个别患者、卫生保健系统和地理需求，并可以帮助克服目前的一些差距和服务不足的群体。我们还建议改变医疗保险和医疗补助服务中心的覆盖范围规则，这样转诊就不会延迟6周，我们认识到患者接受最佳药物治疗的好处，但我们认为这种方法是自动转诊的一个主要障碍。药物治疗的优化可与CR同时进行，病情稳定的患者应能够在6周的等待期转转入CR。采用使用电子病历的自动转诊可能导致参加CR项目的参与者人数增加一倍应该使用共享的决策辅助工具来更好地教育患者做出明智的决定。旨在将康复转诊作为一种高质量和公开报告的绩效衡量标准的政策，可以增加转诊的数量，并指导卫生保健系统将其投资于康复和教育。支付者应考虑减少或取消共支付，或减少活跃患者参与者的保费，并应在提供者报销模式中包括CR的新模式。随着医疗补助计划的扩大CR将需要纳入必要的服务，以接触更多的心衰患者，并考虑对HFpEF和/或最近住院的患者。需要改变政策，以解决提供具有成本效益的备选方案，并使卫生保健系统能够投资于预防性治疗此外，对于从地理位置上照顾病人的中心超出单一康复中心或没有现场康复的不同地区，在转诊集水区内保持一份积极的CR项目清单将有助于及时转诊。
结论
CR对心衰患者是有益的，并在心衰实践指南中被推荐为1A类适应症。临床医生、卫生保健领导和支付者应注意将CR作为心衰患者标准护理的一部分。本文件中提供的实际指导、现有和新出现的数据，以及改善转诊、依从性和CR覆盖范围的策略，应有助于在心衰患者的护理中实施CR。