多模式镇痛

作者：王晓梅 北京市通州区玉桥街道玉桥社区卫生服务站

1989年，丹麦Hvidovre大学医院的Henrik Kehlet，首次提出了“多模式镇痛”或“平衡镇痛”的概念。多模式镇痛是骨科慢性疼痛患者的镇痛策略，是指联合使用作用机制不同的镇痛药物或镇痛方法，发挥镇痛协同或相加 降低单一用药的剂量和不良反应，提高对药物的耐受性，加快起效时间，延长镇痛时间。骨科慢性疼痛患者常合并存在多种机制，包括外周组织炎症性、非炎症性疼痛，周围神经及中枢神经疼痛；所以，镇痛药物应选择多种不同机制的药物联合使用，当患者存在慢性炎症性刺激时，很有可能已经发生了神经性疼痛和中枢敏化，所以，镇痛药物应联合针对外周组织及神经系统的镇痛药，普瑞巴林是a2δ受体体抗惊厥药，对神经系统疼痛及中枢敏化效果较好，可联合使用。
多模式镇痛方案可以选择NSAIDS+普瑞巴林+阿片类药物，实现多靶点镇痛，减少围术期阿片类药物不良反应，抑制中枢或外周疼痛
围手术期常用治疗药物推荐方案：可以看到，普瑞巴林主要作为多模式镇痛的组合成分，可明显减少围手术期阿片类药物用量，降低围手术期阿片类药物不良反应，抑制中枢或外周疼痛名作用。
推荐方案为：术前晚口服150 mg；术前1~2 h口服150~300 mg；术日晚口服150 mg，术后第2天口服150 mg，2次/d，持续3 d
普瑞巴林是第二代钙通道调节剂，通过和钙离子通道α2-δ亚基结合，调节钙离子内流，控制神经递质释放，抑制中枢敏化
让我们来看一下普瑞巴林胶囊是怎样抑制上行通路过度兴奋的
正常状态下，突触前钙离子通道响应动作电位而打开，钙离子内流快速触发突触神经递质释放，a2δ亚基对生理突触功能影响较小，在过度兴奋或病理状态下，持续或快速重复的钙离子通道开口，使过量的钙离子内流，显著增加神经递质的释放，在神经元兴奋性增加的情况下，使用普瑞巴林调控电压门控钙离子通道，普瑞巴林是a2δ配体，与a2δ亚基结合，变构调节钙离子通道以减少过量的钙离子内流，使神经递质的释放恢复到生理水平，从而抑制中枢敏化。
那么，普瑞巴林胶囊又是如何对下行通路发挥作用的呢？
这种作用主要作用于蓝斑，普瑞巴林作为钙离子通道调节剂通过两条途径同时作用增加去甲肾上腺素介导的下行通路镇痛作用
第一条途径：激活谷氨酸转移酶-1依赖性机制以诱导蓝斑中星形胶质细胞释放谷氨酸，谷氨酸是兴奋性神经递质，可激活去甲肾上腺素能神经元，增加去甲肾上腺素的释放
第二条途径：与电压门控钙离子通道的a2δ亚基相互作用，以减少突触前γ氨基丁酸释放，γ氨基丁酸是抑制性神经递质，可抑制去甲肾上腺素能神经元活性，抑制去甲肾上腺素释放，通过减少γ氨基丁酸的量，从而减少其抑制作用，增加去甲肾上腺素的释放
两条途径同时作用，增加了去甲肾上腺素介导的下行通路镇痛作用，另外，多项研究表明，普瑞巴林也可增加5-羟色胺介导的下行通路抑制作用
普瑞巴林具有良好的药代动力学特点、起效迅速给药后 1 小时内达血浆峰浓度
剂量和疗效线性相关，疗效可预估，药物食物影响小，几乎不与其他药物发生相互作用
耐受性良好，大多数不良反应为轻度或中度，总体耐受良好，常见不良反应为头晕和嗜睡，呈剂量依赖性，不良反应短暂，出现在开始治疗的早期，随后缓解。
普瑞巴林镇痛方案多重获益，可显著提高镇痛效果，预防中枢敏化，缓解焦虑抑郁等情绪障碍，改善睡眠。
一项随机、双盲、安慰剂对照研究，36例行全髋关节置换术的患者随机分为两组，一组接受普瑞巴林(75mg 每日两次)和塞来昔布(100mg 每日两次)术后治疗14天，出院后治疗3周，另一组接受安慰剂治疗。评估全髋关节置换术后6周的疼痛和功能情况。结果表明围手术应用NSAIDS+普瑞巴林5周改善全髋关节置换术后患者功能。
一项随机，双盲，安慰剂对照研究，纳入2006年-2007年接受全膝关节置换术患者240例，患者随机接受普瑞巴林或安慰剂，术前不给药，普瑞巴林：术前1-2小时，口服300mg,术后头10天150mg,bid;第11和12天75mg,bid;第13和14天50mg,bid，N=113，安慰剂组：N=115，评估围手术期应用普瑞巴林是否可以降低术后神经病理性疼痛的发生率。
结果表明：与安慰剂组比，普瑞巴林组显著改善患者术后地1天睡眠质量(睡眠障碍评分：2.9 vs 安慰机组4.6，P=0.035)
睡眠障碍评分：分数越低，睡眠质量越高
参考文献：
Asokumar Buvanendran, MD et al. Pain Medicine 2010; 110(1): 199-207